新型农村合作医疗制度完善与农村居民健康水平提升政策解读
《台州市椒江区新型农村合作医疗管理办法》-------------------------------- ------------------------------------------作者： 日期：2014-07- 21 第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，缓解农村居民因病致贫、返贫现象，提高农村居民健康水平，根据《中央决定》中共国务院关于进一步加强农村卫生工作的通知工作》、《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》、《台州市人民政府关于建立新型农村合作医疗保障制度的意见（试行）》制定本办法根据《国务院近期医药卫生体制改革重点实施方案（年）》、《浙江省政府办公厅意见》等文件精神《人民政府关于深化医药卫生体制改革的意见》等文件结合我区实际。第二条 新型农村合作医疗由政府组织、指导和支持。农民以家庭为单位自愿参与。个人、集体和政府多渠道筹集资金。以协调重大疾病为主，也兼顾门诊协调，共同抵御疾病风险。互助制度。第三条 建立新型农村合作医疗制度应当遵循的原则： （一）与地区经济社会发展水平相适应的原则； （二）政府引导支持、农民自愿参与的原则； （三）资金实行个人缴费、集体资助与政府资助相结合的原则； （四）保障农民健康、重点抵御重大疾病风险的原则； （五）以收定支、收支平衡、适量的原则； （六）分区统筹的原则。第二章 组织机构 第四条 区政府成立由有关部门组成的新型农村合作医疗领导小组（简称新农合领导小组），对新型农村合作医疗的实施进行统一领导区系统。主要职责是： （一）制定新型农村合作医疗管理办法； （二）负责全区新型农村合作医疗的组织实施和监督检查； （三）确定年度收费标准、补偿标准、收费方式及有关重大事项。第五条 新农村合作医疗领导小组下设办公室，即区新农村合作医疗领导小组办公室（简称新农村合作医疗办公室）。作为全区新型农村合作医疗的主管机构，主要职责是： （一）贯彻落实新型农村合作医疗领导小组的决定； （二）履行新型农村合作医疗工作的日常指导和监督管理职责； （三）指导镇、街道医疗保障资金征收和管理； （四）开展调查研究并向新型农村合作医疗领导小组报告工作。第六条 各镇、街道应当成立相应的领导小组，其主要职责是： （一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传动员工作； （二）负责辖区内资金的归集工作； （三）负责辖区内新型农村合作医疗的监督管理。第七条 区新农合办公室设立新农合业务管理中心（简称新农合医疗管理中心），对新农合医疗保障基金进行专业管理和运营。主要职责是： （一）制定本区新型农村合作医疗业务管理办法； （二）做好新农合保障基金的日常管理工作（三）负责定点医疗机构医疗费用使用情况的监督检查； （四）参赛人员的参赛、报酬等相关信息的管理； （五）定期进行业务和财务统计分析，并及时向新型农村合作医疗办公室报告； （六）负责新型农村合作医疗管理人员的培训和日常管理。
第八条 实行定点医疗机构诊疗制度，新型农村合作医疗领导小组选择符合条件的医疗机构作为新型农村合作医疗定点医疗服务机构。第九条 设立新型农村合作医疗监督委员会。新型农村合作医疗监督委员会由区人大、政协和政府有关部门的人员组成，每个镇、街道选举1至2名参加人员。其主要职责是： （一）监督区对新型农村合作医疗基金运行情况进行监督； （二）收集参合群众对建立新型农村合作医疗制度的意见和建议，定期向新型农村合作医疗领导小组报告有关情况； （三）协助处理和协调新型农村合作医疗联合补偿过程中发生的纠纷等事件。第三章参保对象及其权利义务第十条未参加本地区户籍城镇职工基本医疗保险且出生超过90天的农村居民。第十一条 参加新型农村合作医疗的人员享有下列权利： （一）享受规定的医疗费用补贴； （二）享受规定的健康检查服务； （三）监督新型农村合作医疗资金的管理和使用； （四）对新型农村合作医疗制度提出建议和意见； （五）了解本地区新型农村合作医疗制度的相关政策和规定。第十二条 参加新型农村合作医疗必须履行下列义务： （一）以户为单位，全户参加合作医疗，按时足额缴纳个人合作医疗费用。 ; （二）符合新型农村合作医疗有关规章制度； （三）积极配合新型农村合作医疗管理中心工作人员的调查； （四）妥善保管新型农村合作医疗保险卡（简称医保卡），主动提供报销凭证；第四章保障基金筹措标准和征收第十三条按照多方筹措资金的原则，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。保障基金按照以下标准筹集：每人每年200元，其中：个人自费80元，各级政府按总人口标准补助每人每年120元;除中央、省、市补贴外，其余原则上各区、街道各占一半。
第十四条 新型农村合作医疗筹资标准根据地区经济社会发展水平作相应调整。第十五条 新型农村合作医疗保障基金按照下列原则征缴： （一）参合人员承担的保障金部分，由各镇、街道按户征收； （二）鼓励经济条件较好的村（居民）和各类企业自行向参与者提供适当补贴。 （三）对于农村五保户、低收入家庭、特困残疾人、老垦荒队员、优抚对象等弱势群体，个人投资部分由区政府负责解决。第十六条 新型农村合作医疗保障基金征收工作坚持一级负责的原则。区政府向各镇、街道下达收集任务，各镇、街道向各村（居）下达收集任务。第十七条 征收保障金时，应当以镇、街道为户，详细、如实填写参保人员登记表，各收费单位开具新农合专用票据。为每位付款人提供医疗服务。保障金收缴后，新农合管理中心向参保人员发放或激活医保卡，医保卡由各乡镇街道统一发放。第十八条 保障基金按年征收和补偿，并按照全户参与的原则一次性足额缴纳，不得中途退保。参加城镇职工基本医疗保险的除外，但应提供参加保险的依据。第十九条 新型农村合作医疗保障基金实行财政专户管理，由区财政部门定期、按需拨入专户，保障新型农村合作医疗的补偿需要。管理中心。第二十条 在保障资金征收管理中，实行保障资金征收入库日期制度，即镇、街道必须于每年11月30日前向区财政缴纳一次，保障期限自次年1月1日至12日。 3 月 31 日。
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未在规定领取日期前缴纳保障金的参与者，将无法享受当年的保障福利。第五章 赔偿范围和标准 第二十一条 赔偿范围：保证期内的医疗费用（包括治疗费、药品费、检查费等）、化验费、手术费、住院费等）。新型农村农业合作化产业管理中心依据国家制定的《职工基本医疗保障药品目录》、《职工基本医疗保障诊疗项目》、《职工基本医疗保障医疗设施目录》台州市劳动和社会保障部门及其他职工社会基本医疗保障管理办法规定的报销项目执行。 （一）门诊补偿标准：补偿比例为35%，其中中药补偿比例为40%。 （二）住院补偿标准：每名参保人员因病住院，新农合管理中心按照以下分级递进比例给予补偿：500元以下不予补偿，部分补偿501元以上2万元以下提供。 20001元以上的部分补偿45%，20001元以上部分补偿50%。 （三）依法生育的每人最高赔偿额为300元。在区政府组织的定点医疗机构住院的以及因精神疾病在台州市第二人民医院、黄岩区第三人民医院住院的，按照上述补偿标准执行；在台州医院住院的按标准的70%执行；台州市中心医院住院，执行80%标准；在其他定点医院住院的，执行50%的标准。
非定点医疗机构诊疗仅限于急诊，非急诊不予补偿。慢性肾炎门诊血液透析治疗费、肿瘤患者门诊化疗费、精神病、血友病、代偿性肝硬化、器官移植抗排斥、红斑狼疮、再生障碍性贫血、肺结核辅助治疗、妊娠并发症孕妇门诊医疗费用患有高危并发症和10岁以下儿童苯丙酮尿症的，按照住院报销比例和范围报销。在保险年度内，参保人最多可领取一次或多次最高赔偿金额为人民币67,000元。第二十二条 参赛者发生的医疗费用，有下列情形之一的，不予赔偿： （一）因交通事故发生的医疗费用、因第三人原因造成参赛者意外伤害的医疗费用依法由第三方承担的部分； （二）自购药品、留观室医疗费、健康检查费； （三）假牙、正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容、整形外科、气功、按摩、家庭床位、特殊护理、健康体检、康复医疗、非医疗费用个人服务等项目，以及陪同客人、中药煎药费、交通费、问诊费、住院期间杂费等； （四）怀孕、流产、堕胎及其他计划生育措施所需的一切费用； （4）5）被保险人自杀、打架、吸毒、诈骗、犯罪等故意行为造成伤害及其家庭成员的故意行为所支付的医疗费用； （六）区社会基本医疗保障部门规定的需要个人自费的医疗费用； （七）新农合管理办公室确定其他不予补偿的费用。
第六章 定点医疗诊疗制度和分级转诊制度 第二十三条 参加者应当在本地区定点医疗机构就诊。参加人员因病情严重或原定点医院条件需要到城外医疗机构住院的，须与原就诊机构协商取得转院证明，前往新农合管理中心办理相关手续。病情危重的，定点医疗机构可开具转院证明，先转院，并须自转院之日起7日内到新型农村合作医疗管理中心办理手续。参与人员就医转移按照分步转移的原则办理。台州市外转运原则上仅限于省级医院。特殊情况需转省外的，原则上最高限额转至上海市市级公立三级医院。参加者每次到外地就医只能选择一家定点医疗机构。第二十四条 长期在外工作、经商的参赛者患病住院，可到当地二级以上公立医疗机构就诊，按照其他定点医疗机构报销标准报销。第二十五条 参赛者需要紧急住院治疗时，可以就近到非定点医院就医。第七章 补偿管理 第二十六条 参赛者门诊、住院时，应当凭身份证、医保卡到指定医疗机构就诊。医疗机构应当核实身份，新农合管理中心对定点医疗机构进行监管。管理。第二十七条 新型农村农业合作化管理中心应当按照规定补偿参加者的门诊、住院医疗费用。第二十八条 新型农村合作经营管理中心应当对门诊、住院信息进行审核分析，根据是否遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用、合理住院的原则，发现问题并予以处理。及时处理。
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第二十九条 参赛者在区内定点医院、台州医院、台州市中心医院及市内外县（市、区）定点医院住院的，应凭医保卡和有效身份证件，报销出院时直接到医院刷卡办理（意外伤害等特殊疾病除外）。在其他定点医院住院的，出院后3个月内，参加者或其家属持以下证件和材料到新型农村合作医疗管理中心申请医疗费用补偿： （一）参加者有效身份证件、新型农村合作医疗卡； （二）医疗费用收据原件、门诊病历、出院记录、费用明细表； （三）委托他人办理赔偿申请手续的，必须提供受托人的身份证明。 （四）新农合管理中心自收集上述材料之日起5个工作日内向参与者支付补偿金。第三十条 依法生育的，应当持出生证明、身份证、医疗费用收据原件、出院记录到区新农合业务管理中心领取补偿金。第三十一条 所有参合人员均建立新农合个人账户，参合人员可以查询年度补偿金额。
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