低血钾患者治疗案例：65岁男性四肢无力半月余，血钾2.1 mmol/L的严重低钾血症
前段时间，科室收治了一名低钾血症患者。患者，男性，65岁。他因“肢体无力半个多月”入院。既往无糖尿病、冠心病等疾病，但有高血压病史6年，间断服用替米沙坦，有肝血管瘤病史。
入院后查血，钾离子2.1mmol/L（正常值：3.5-5.5mmol/L），钠离子/L（正常值：135-/L），其余的一般都正常。
看结果，原来是严重低钾血症！
但检测结果不仅血钾低，肌酸激酶高达/L，另外两种同工酶也比正常高出5倍左右。
这很奇怪。患者的钾含量较低，但肌酸激酶含量较高。到底是怎么回事？
给予患者静脉补充钾离子1.5 g bid和口服氯化钾缓释片1 g tid（即每天补钾6 g）后，治疗期间钾离子仅升至2.53 mmol/L。复查，增幅比较大。小肌酸激酶降至约 5,000U/L。
随后多次复查血钾，分别为2.53、2.75、3.03 mmol/L。随机尿钾为12./L，激酶水平也慢慢恢复到2000U/L左右。
总体来说，治疗还是有一定效果的。然而，盲目补钾并不是长久之计。我们必须尽快找出导致低钾血症的原因。
奇怪的低钾血症
我们知道，造成低血钾的原因一般只有四种：分布异常、丢失过多、摄入不足、假性低钾。
假性低钾血症
我们的采血过程中，血样送达及时，假性低钾血症基本可以排除。
摄入不足
患者没有长期禁食、厌食的情况，饮食也比较均衡，不用担心摄入不足。
分布异常
1.细胞外液稀释。通常是由于心功能不全或肾水肿或输注大量无钾液体导致血钾降低所致。根据病史和体检基本可以排除这种情况。
2.细胞外钾向内移动。常见的有低钾性周期性麻痹、碱中毒、大量胰岛素的应用等。
但检查血气后发现，患者并无碱中毒，也从未使用过胰岛素。这两个条件基本排除了。
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低钾性周期性麻痹（HOPP）是一种可能性，并且可以解释患者肌酸激酶升高的原因。
但患者半个多月以来主诉四肢无力，且无反复发作史。而且，患者的低钾症状并不明显。在 HOPP 发作期间，通常会出现明显的症状，例如瘫痪。
此外，钾在血液中的分布异常表明人体本身并不缺乏钾。补钾相对容易，有些症状甚至可以自行缓解。但本例患者入院后连续多日补钾才慢慢康复，与本案情况不太相符。
失去太多
大多数病例是由频繁呕吐和长期腹泻引起的。根据病史，患者没有这种情况。
也有一些可能是患者患有肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多症，或长期使用耗钾利尿药物，导致钾丢失过多。
于是我们改进了其他检查，发现甲状腺功能、补体、免疫力、抗核抗体等都没有异常，能想到的都检查了，没有一个异常或者基本正常。我们甚至检查了皮质醇节律，结果是正常的。
辅助检查：心电图正常，脑DWI+MRA+CT显示腔隙性脑梗死，血管未见异常；肺部CT显示肺间质性改变和肺大泡；全腹部CT显示多个肝脏占位。占位呈圆形，边界清晰，暂不考虑恶性占位或癌转移；肾上腺CT未发现异常。
这些结果让我们有点沮丧，因为我们真的不知道是什么原因导致低钾血症。
激烈的讨论和不同的意见
为了找到原因，我们把科室的所有医生都召集到一起讨论。
低钾性周期性麻痹？
有医生认为是低钾性周期性麻痹，否则无法解释肌酸激酶升高。而且，低钾血症伴有肌酸激酶明显升高，表明患者的低钾血症持续时间不长，最常见的能导致短时间内血钾持续快速下降的情况是低钾性周围麻痹。
原发性醛固酮增多症？
但很快就有医生反驳了这一观点。男性低钾性麻痹的常见原因是甲状腺功能亢进，但患者甲状腺功能正常，所以基本可以排除这种可能。
他们认为应考虑原发性醛固酮增多症引起的低钾血症。此外，原发性醛固酮增多症引起的低钾血症也可能导致肌酸激酶升高。
然而，PA 患者的高血压往往难以控制。另外，原醛导致肾脏丢失钾，但血液和尿液电解质没有异常。这样一来，可能性又渺茫了。
其他内分泌疾病？
有医生提到，库欣综合征、胰岛素抵抗相关的低钾性周围麻痹、胰岛细胞瘤甚至巴特综合征都应该考虑。而且据文献报道，大约有1/3的低钾血症患者一生都找不到病因。如果他们无法再次找到它，他们可能必须接受基因筛查。
吃错药了？
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就在大家热烈讨论的时候，一位老教授提到我们不要再问用药史了？
他以前认识过一些女孩。他们服用的减肥药含有消耗钾的利尿剂。如果他们为了减肥而服用过多的钾，就会导致钾含量过低。他说，他再次看到了一个患有抑郁症和失恋的小女孩。她每天服用三瓶甘草片（100片/瓶）。来时，她的血钾只有1.0毫摩尔/升，根本无法动弹。后来，她服用了补充剂。我补了钾，去精神病院排毒……
追根溯源
最后，老教授的事例一下子把我惊醒了。我突然想到，我确实看到病人拿着一瓶甘草片。
我赶紧跑到病人床边询问病史。果然，患者因经常咳嗽而长期服用甘草片。家属和患者都没有重视此事，在询问病史时也没有提及。
谁也没有想到，生活中如此常见的甘草片，会导致低钾血症。
事实上，甘草引起低钾血症的病例早已有报道。大多数报告认为，甘草中的甘草酸（或甘草甜素）和甘草次酸会导致假醛固酮增加，导致低钾血症：
然而，这些病例报告提到，甘草对血钾的影响是可逆的。停止服用甘草片后，患者的血钾水平基本可以恢复正常。
这位患者的情况也是如此。我们让他停药后，他没有再接受额外的补钾治疗，血钾一直保持正常。
可以使用多少甘草来降低钾水平？
看到这里，很多医生肯定想问，甘草片在我国应用如此广泛，而且这种药物也非常容易获得，那么如何判断患者是否服用过量呢？
根据现有说明书，复方甘草片（每片含甘草浸膏粉末112.5毫克，但甘草酸具体含量未知）的推荐剂量为每次3至4片，每日3次。不建议长期服用。如果服用超过3至7天，应咨询医生。
根据以往的病例报告，有报道称每天服用280毫克甘草酸7天后出现低钾症状。还有报道称，每天服用7粒复方甘草片30年后才出现低钾症状。
可见，除了制剂含量不同外，每个人对甘草的敏感度也不同，从而导致结果不同。
一项评估含甘草糖果安全性的研究表明：
在医学上，细节确实很重要。详细的病史收集对于疾病的诊断至关重要。对于不明原因低钾血症的患者，一定要考虑药物的影响，多询问用药史，这样才能更好地帮助患者康复。 （编辑：）
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