年轻患者突发高血压与下肢乏力，心内科医生王乂的推理与检查过程
《让医生开始推理》第32集01
那是初秋，王怡是一名心脏病专家，而她是一名年轻的患者。他们都三十岁了。
她原本身体健康，但不知为何，下肢出现了无力感。十几天过去了，她的感觉依然没有好转。她去附近的诊所测了血压，没想到直接到了180/！她彻底惊慌了。不管血压升高是否必然与下肢无力有关，去心脏病科总是对的。
当遇到年轻人高血压时，王毅总是优先考虑次要原因。虽然患者体形正常，没有月亮脸、水牛背、眼球突出，但谁说继发性高血压一定有那些体征呢？王毅依然选择了广撒网考察。
第一个出来的结果自然是心电图：窦性心律87次/分，QTc 450ms，ST段广泛压低，T波倒置（图1）。
图1 入院心电图（5mm/mV）
患者的症状明显不符合冠心病。会不会是低钾血症？王毅不需要多想。化验部门已经打电话报告了临界值——血钾1.5mmol/L！
王毅立即给她补钾，并集思广益：严重低钾血症是导致她下肢无力的原因；若高血压合并低钾血症，首先应考虑原发性醛固酮增多症，并应考虑警惕综合征。可表现为高血压、低钾血症、周期性麻痹；但她的血钾太低了。是否与其他原因相结合？
还不够吗？这不，她最近吃得很好。钾是通过胃肠道还是肾脏途径流失的？不，她没有呕吐、腹泻或排尿增多。甲亢？贾公的结果马上就出来了，立刻就被拒绝了。
高血压四项（包括醛固酮）的结果要到第二天才能出来。王毅心想：何必费那么多心思呢？只需同时检查和治疗即可。
02
王毅尝试了很多方法给患者补钾，但血钾增加并不明显。第二天血钾仍为1.6mmol/L。又给她联合降压药物治疗，但她的血压仍然很高。高血压4项结果明显异常：醛固酮（卧位）大于1/ml，肾素活性（卧位）3.3ng/ml/h，血管紧张素II（卧位）112pg/ml。
综合各项检查数据，王毅越来越确定患者患有肾上腺疾病。
肾上腺CT的预约时间到了，结果出乎王毅的意料！
王毅看报告上的结论——左侧肾上腺占位，建议增强；右上腹部密度稍低，他心想：“嗯，肾上腺占位了，我猜对了。”
王毅继续看描述——左侧肾上腺区域被巨大的混合软组织密度占据。最大横截面直径约为79mm*122mm*70mm。边界清楚，内部密度不均匀，可见钙化密度。右上腹壁可见大小约41mm×20mm低密度。
“啊？占了很大的空间，有多大？一百多毫米，肾脏有多大？CT室开玩笑吧？”
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当王毅点击图像（图2）时，他深吸了一口气，立即预约了增强CT，并联系了影像科的同事庞戈。
图2 CT扫描显示左肾上腺占位
03
王毅告诉庞哥，他遇到过一个“肾上腺巨大肿块”的病人。
庞哥说，他已经知道，这种特殊的病灶是每个爱学习的医生关注的焦点。
王毅显然对肿瘤了解不多。他问道：“怎么会有这么大的肿块？这个大小能确定是原发性恶性肿瘤吗？”
庞戈解释道：“我们行业的文章建议，当肾上腺肿块直径大于4cm时，就要考虑恶性的可能。至于是否是原发肿瘤，目前还不能确定，有可能是恶性的。”还需要考虑转移的情况，稍后我会将想法发送给您。” （图3）
“也就是说，就算这么大，也有可能是良性的，也有可能是恶性的，也有可能是从别处转移过来的？”王毅继续问道。
“影像学检查辅助临床诊断，监测治疗效果。诊断要结合部位、大小、数量、形状、边界、密度、周围情况、功能性临床情况、后续变化等因素进行诊断……”庞戈开始说道说得非常详细。给予解释。
王怡觉得自己听不懂：“谢谢兄弟，下次我请你吃饭！”
图3：肾上腺肿块影像诊断图
04
这确实是一件大事。王怡向丈夫吐露了实情。威严男子嘴唇颤抖地说道：“查，无论如何都要治好她！”
是的，毕竟这是一个年轻的生命，是一个家庭的灵魂，也是孩子的母亲。
王毅以病人的身份与她交流时，立刻就一脸轻松的样子，“你的肾上腺上有东西，需要查出来，然后做手术。你放心，微创手术后，低血钾、高血钾的情况都会出现。”血压是可以治愈的。”治愈。我们经常治疗患有高血压的年轻人，都希望能找到这个‘东西’。如果找到了，只需要一把刀，如果没有找到，就得吃药很长时间了。”
病人听后第一次笑了，连声感谢，并让儿子也说声“谢谢叔叔”。
王毅快步走出病房，一边骂自己是个混蛋，一边泪流满面。
但这个谎言就像泡沫一样，不可能持续太久。
肾上腺增强扫描后发现，患者左侧肾上腺实性部分中度、不均匀强化，有多条异常、混乱的血管。内部实性区的三相CT值平扫为36HU，动脉期为83HU，静脉期为89HU。延迟60HU阶段，内部可见裂隙状不增强液体坏死区。胰头区所占面积与左肾上腺区强化模式一致。左肾静脉管腔内可见充盈缺损。均提示左肾上腺可能有恶性占位和转移。
王毅认为是“左肾上腺肿瘤血运丰富，考虑恶性，左肾静脉有瘤栓，右上腹壁血运不足，胰头有间隙” ”。 （图4-7）。
图4 左肾上腺平扫
图5 左肾上腺占据动脉期
图6 胰头所占空间
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图7 中心无强化液体坏死区
为什么胰腺里还有空间？难道是“胰头癌”？王毅决定再次联系庞歌。
“胰腺癌增强CT表现为动脉期低强化，而肾上腺肿瘤表现为中度强化，表现不一样。这个人的肿瘤太大，坏死囊肿较多，钙化灶小而散在，这都是恶性肿瘤的征兆，你想如果内科医生都查不出的话，为什么不请肿瘤科医生会诊呢？”
“我想邀请你，我想邀请你……”王毅连忙低声说道，放下了电话。
05
当病人被转到肿瘤科时，情况已经无法隐瞒了。她也明白自己的处境，虽然心里害怕极了，但也只能接受。
后来PET-CT检查发现，左侧肾上腺区肿块、胰头、右上前腹壁结节均为恶性病变。左肾上腺区原发恶性肿瘤极有可能伴有其他转移。经病理检查，患者诊断为“肾上腺皮质腺癌IV期”，建议患者接受米托坦联合局部姑息性放疗。治疗期间，她再次出现转氨酶升高，随后接受EDP化疗。
一个多月后，患者出院。王怡向肿瘤科的同事询问了自己的病情，他们只说想“出去看看”。
出去看看，希望外面的医院能够治疗她的疼痛，希望外面的风景能够抚平她的伤疤。
此后，她再也没有来过王怡的医院，王怡也没有勇气再询问她的病情。
冬天到了，王怡还是个医生，她还好吗，能在新年的鞭炮声中又长大一岁吗？没有人知道，但希望是美好的。
参考：
E，Panda A，Das CJ，等。 （第二部分）：和。 J Metab，2015，19（1）：16-24。
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