绵阳市职工大额医疗费用补助办法及城乡居民大病保险政策详解
关于印发《绵阳市职工大额医疗费用补助办法》《绵阳市城乡居民大病保险办法》的通知棉医疗保险条例4号
各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生局，各园区劳动保障服务中心（人力资源社会保障局）、财政局、社会发展局：
现将《绵阳市职工大额医疗费用补贴办法》和《绵阳市城乡居民重大疾病保险办法》印发给你们，请遵照执行。
绵阳市医疗保障局
绵阳市财政局
绵阳市卫生健康委员会
中国银行保险监督管理委员会绵阳监管分局
2021 年 10 月 13 日
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绵阳市职工大额医疗费用补贴办法
第一章 一般规定
一是政策基础。为减轻参保人员医疗负担、分散重大疾病医疗费用风险，强化基本医疗保险、职工大额医疗费用补贴等多层次医疗保障体系，推动多种医疗保险互补衔接。完善各类医疗保障，提高重大重大疾病和多样化医疗需求覆盖率。完善和规范职工大额医疗补助（以下简称“职工大额医疗补助”）。根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号） 、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发44号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》 （国家令第735号），参见《国务院办公厅关于全面推行城乡居民大病保险的意见》（国发57号）、《国务院办公厅关于全面推行城乡居民大病保险的意见》（国发57号）四川省人民政府办公室关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕49号） 22号文），根据文件精神，结合我市职工大额医疗补贴实际情况，制定本办法。
第二个基本原则。职工大额医疗补贴遵循以下原则：
（一）大额职工医疗补助资金坚持“收支平衡、保本薄利”的原则。根据本市经济社会发展水平、基本医疗保障水平和职工大额医疗补助收支情况，科学合理确定支付标准和待遇水平，并根据相关因素变化及时调整。
（二）职工大额医疗补贴由市级统筹，统一参保范围、统一支付标准、统一待遇等级、统一管理方式、分级管理，提高抗风险能力。
（三）大规模职工医疗补贴应强化政府部门之间在政策制定、组织协调、监督管理等方面的职责，同时采取商业保险机构承保医疗保险的方式，给予充分发挥市场机制作用和商业保险机构优势，提高职工医保运行效率、服务水平和质量。
第三条 保险对象。参加我市职工基本医疗保险的人员，可以自愿选择参加我市大额职工医疗补贴。
第四条 组织实施。市医疗保障局作为职工大额医疗补贴的牵头部门，负责职工大额医疗补贴的日常管理。
第二章 融资机制
第五条 融资标准。市医疗保障部门会同市财政部门根据当地经济社会发展水平、大病医疗费用高额、基本医疗保险筹资能力和支付水平等因素，科学细致地进行基金测算，为员工提供大额医疗补贴保障。 、合理确定职工大额医疗补助筹资标准。每年进行动态调整。
第六条 融资方式。大额职工医疗补助资金由参保人员自愿缴费筹集。缴费资金应当一次性足额缴纳，由市医保经办机构按年统一征收。参保人员可以用职工基本医疗保险个人账户余额缴纳大额职工医疗补助保险，由市医保经办机构从职工基本医疗保险个人账户划转。员工医疗保险。参保人在一个保险年度内不得多次购买。
第七条 资本调整原则。当职工大额医疗补助基金当年实际净补偿率低于90%时，下一年度原则上不能提高融资标准；当年度实际净补偿率达到90%以上且承诺合同内容发生调整时，方可调整。下一年度融资标准提高幅度不超过20%，承诺期内累计提高幅度不超过40%。确需超过上限的，需重新招标确定承保机构并重新签订保险合同。
第三章 防护等级
第八条：保护范围。
（一）普通住院补充缴费：职工基本医疗保险住院最低缴费标准，按政策自费和特殊（含乙类药品、特殊医用物资、特殊检查、特殊治疗）自费-支付。
（二）超过基本医疗保险年度最高限额的给付：参保人在保险有效期内患病住院发生的医疗费用（指属于基本医疗保险报销范围并纳入基本医疗保险范围的医疗费用）国家《基本医疗保险药品目录》），超过基本医疗保险年度最高限额的部分。
（三）其他补充给付：参保人在保险有效期内患病发生的大额医疗费用以及超过规定限额的费用。
第九条 保障标准。
按照普通住院补充金、超基本医疗保险年度最高限额等补充缴费标准分别计算、累计缴纳。
（一）普通住院补助：在有效保险年度内，参保人单次住院经基本医疗保险报销后，需要个人承担的合规医疗费用达到规定标准以上的，将支付不少于50%的税率。在一定限额内提供标准报销。
（二）超过基本医疗保险年度最高支付限额：参保人在有效保险年度内，累计住院基本医疗保险支付额超过最高支付限额的，符合条件的医疗费用按照不低于85%。
（三）其他补充缴费：市医疗保障局与承保商业保险公司根据资金融资运作情况、当地疾病发生情况、历史待遇等情况，合理制定保障标准，并在协议中明确，确保参保人员的利益。没有减少。 。
第十条 保险期限。职工大额医疗补助保险期限、待遇等待期与职工基本医疗保险期限一致。
第四章 承办服务
第十一条 主办方式。原则上通过政府招标方式选择商业保险机构承接职工大额医疗补贴业务。通过正常招标无法确定承办机构的，市医疗保障局应当报市人民政府明确承办机构的选择办法。
第十二条 组织招标。市医疗保障局是本市职工大额医疗补贴招标主体。通过政府采购公开招标，确定了两家符合条件的商业保险机构承担职工大额医疗补贴。合作期限原则上不少于3年。超过5年的，应当重新招标确定承办机构。
第十三条 招标管理。市医疗保障局坚持公开、公平、公正、诚实信用原则，建立健全职工大额医疗补贴招标机制，规范招标程序，合理确定各项招标内容的权重和价值，包括具体的融资标准和支付比例。 、净亏损率等价格因素的权重分数应不低于60%。
招标内容主要包括赔付比例、融资标准、净赔率（净赔率=理赔金额/总保费）、损益分担方式、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务及设备承接等、管理、技术实力等
符合国家规定准入条件的商业保险机构自愿参与投标。按照我市职工大额医疗补助政策规定，严格按照招标文件要求，精准测算、合理报价，制定了承担职工大额医疗补助的具体工作方案。确保投标材料真实、合法、有效。
第十四条 合同管理。市医疗保险局与中标商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务。因违反合同或者其他严重损害被保险人权益的，可以按照约定解除或者提前终止合同，并依法追究责任。
遵循收支平衡、保本、薄利的原则，合理控制商业保险机构盈利能力。职工大额医疗补贴净补偿率暂定为95%至100%，具体净补偿率将通过招标确定。实际净亏损率低于中标净亏损率10个百分点以内的，基金余额的50%返还职工大额医疗补贴盈余基金；如果实际净亏损率比中标净亏损率低10个百分点以上，则资金余额按50%返还给员工。 ，大额医疗补贴结余资金全部返还给员工；实际净补偿比例高于100%时，100%至110%之间损失的50%由职工大额医疗补助基金剩余余额分担。如果损失超过110%，承担职工大额医疗补贴的商业保险机构将全额承担，且职工历年大额医疗补贴的剩余资金将不再分享。
商业保险机构因职工基本医疗保险政策调整等政策原因造成损失时，由职工基本医疗保险基金和商业保险机构共同分担。具体分摊比例应在保险合同中载明。
第十五条 承诺要求。承担职工大额医疗补助的机构要规范资金管理，对承担职工大额医疗补助所取得的保费单独核算，确保资金安全和偿付能力。要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人员提供更加高效便捷的服务。
第十六条 结算管理。建立信息通报系统，支持职工大额医疗补贴承担机构信息系统与基本医疗保险、医疗机构信息系统之间必要的信息共享。承担职工大额医疗补贴的机构要及时掌握参保患者医疗费用和基本医疗保险缴费情况，加强与职工基本医疗保险办理服务衔接，提供“一站式”实时结算服务确保群众方便、及时享受大规模职工医疗补贴。医疗补助金额。
第十七条 异常处理。职工大额医疗补助经办机构对结算费用有异议的，医保经办机构应当会同职工大额医疗补助经办机构和定点医疗机构对结算费用进行审核。不符合规定的医疗费用，由医疗保险经办机构审核。到指定医疗机构回收。
第五章 监督管理
第十八条 职责。市级相关部门各负其责，协调配合，强化服务意识，切实保障参保人员权益。
医疗保障部门不断完善职工大额医疗补贴制度，建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核，督促各机构负责按照合同要求为员工提供大额医疗补贴，改善服务。质量和水平。会同卫生等部门共同加强对医疗机构的监管，推动医疗机构规范服务行为，合理管理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。各级医疗保险经办机构负责指导承担职工大额医疗补助机构的具体业务办理工作。
卫生部门应当加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。根据相关临床路径，强化诊疗标准，规范医疗行为，控制医疗费用。
财政部门要会同有关部门严格执行基本医疗保险资金向商业保险机构购买补充医疗保险的财务支出和核算办法，加强资金管理。
保险监管机构应当加强对商业保险机构的资质审查和偿付能力、服务质量、市场行为的监管，依法查处违法违规行为。
负责职工大额医疗补贴的机构与医疗保障、卫生等部门密切合作，共同推进按病种付费等支付方式改革。切实加强参保人个人信息安全，防止信息泄露和滥用。
第十九条 社会监督。承担职工大额医疗补助的机构应当主动公开承担职工大额医疗补助的相关业务，接受社会监督。
职工基本医疗保险经办机构为职工承担大额医疗补助的，应当在资金管理、办理服务、信息公开、社会监督等方面执行现行职工基本医疗保险规定。
第二十条 监督管理。按照《社会保险法》和《医疗保障资金使用监督管理条例》要求，通过多种方式加强资金监督管理，防控不合理医疗行为和费用，确保医疗服务质量。经商业保险机构核实的骗取医疗费用的，由市医疗保障局按照《绵阳市骗取医疗保障资金举报奖励实施细则（试行）》（绵阳市医保发29号）执行。 21）。
第二十一条：问责。参保人员、定点医疗机构、医疗保险经办机构、大额医疗补助机构及其工作人员违反法律、法规和医疗保险相关政策的，按照《社会保险法》和《医疗保险条例》的规定给予处罚。 《医疗保障基金使用监督管理》等相关法律法规。
第二十二条 争议解决。参保人员与承担职工大额医疗补助的机构之间发生职工大额医疗补助纠纷时，由双方协商解决。协商不能解决的，可以依法向人民法院提起诉讼。
第六章附则
第二十三条 原职工补充医疗保险历史累计余额基金由市财政局专户管理，专门用于弥补职工大额医疗补助基金的损失。
第二十四条 本办法未规定的事项，由医疗保障部门及其负责的商业保险机构按照《社会保险法》、《医疗保险使用监督管理条例》的规定执行。 《保障基金》等相关法律法规，以及基金收支情况和历史效益。情况等综合因素应当通过承诺协议细化和明确。
第二十五条 本办法实施期间，国家、省对职工大额医疗补贴政策进行调整的，按国家、省调整后的政策执行。
第二十六条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十七条 本办法自发布之日起施行，有效期5年。原发布的《绵阳市城镇职工补充医疗保险办法》（绵复发12号）同时废止；本市颁布的其他有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
绵阳市城乡居民大病保险办法
第一章 一般规定
一是政策基础。为强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能，推动各类医疗保险互补衔接，提高重大疾病和多元医疗需求保障水平，完善和规范重大疾病保险城乡居民保险（以下简称“大病保险”）。根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号） 、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国家令第735号）、《国务院办公厅关于全面推行城镇居民大病保险的意见》农村居民（国发57号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的通知》（川办发22号）、《四川省税务局关于四川省医疗保障局财务处转发的通知》（四川省税务局）医保问题29号14号文），根据我市大病保险实际情况，制定本办法。
第二个基本原则。重大疾病保险遵循以下原则：
（一）坚持以人为本，保障大病。建立健全大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，努力保障人民群众健康权益，有效防止群众因病致贫、因病返贫。
（二）坚持市级统筹规划、分级管理。大病医疗保险由市级统筹，统一投保范围、统一缴费标准、统一待遇等级、统一管理方式、分级管理，提高抵御风险的能力。
（三）坚持政府主导、专业承担。在强化政府部门在政策制定、组织协调、监督管理等方面的职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，充分发挥市场机制作用和商业保险的专业优势。提高大病保险运行效率、服务水平和质量。质量。
（四）坚持稳步推进、持续落实。大病保险保障水平必须与经济社会发展、医疗消费水平和社会承受能力相适应。加强社会互助，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳定运行和可持续发展。
（五）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病紧急救助、商业健康保险和慈善救助等衔接，发挥协同互补功能，输出充足保障动力，形成保障合力。
第三条 保险对象。凡参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，均纳入我市城乡居民大病保险范围。
第四条 组织实施。市医保局作为大病保险的领导部门，负责大病保险的日常管理工作。
第二章 融资机制
第五条 融资标准。市医疗保障部门会同市财政部门科学细致地进行资金测算，合理确定大病保险融资标准。每年进行动态调整。
第六条 融资方式。从城乡居民基本医疗保险基金中安排一定比例或金额作为大病保险基金。完善城乡居民基本医疗保险多渠道融资机制，确保制度可持续发展。
第七条 资本调整原则。当大病保险基金当年实际净损失率低于90%时，下一年度原则上不能提高融资标准；只有当年实际净亏损率达到90%以上且承诺合同内容发生调整的，才能调整下一年度的融资标准。融资标准方面，下一年度融资标准增幅不得超过20%，一个承诺期内累计增幅不得超过40%。
第三章 防护等级
第八条 保护对象。大病保险的保障对象是参加本市大病保险的人员。
第九条 保护范围。参加医疗保险的城乡居民，在保险有效期内，因大病发生高额医疗费用的，大病保险按照基本医疗保险支付后，对个人承担的合规医疗费用进行保障。法规。
第十条 保障标准。
（一）基本医疗保险报销后符合条件的需要由个人承担的医疗费用，大病保险最低报销标准不得高于绵阳市上一年居民人均可支配收入的一半。大病保险保单范围内的缴费比例达到60%。
（二）根据医疗费用水平制定大病保险给付比例。医疗费用越高，支付比例就越高。按规定落实具体措施，对弱势群体给予适当倾斜。
第十一条 保险期限。大病保险的保险期限和给付等待期与城乡居民基本医疗保险期限一致。
第四章 承办服务
第十二条 主办方式。原则上，通过政府招标选择商业保险机构承办大病保险业务。通过正常招标无法确定承办机构的，市医保局应当报市人民政府明确承办机构的选择办法。
第十三条 组织招标。市医保局是本市大病保险招标单位。通过政府采购招标，确定了两家具备承办大病保险资质的商业保险机构。合作期限原则上不少于3年。超过5年的，应当重新招标确定承办机构。
第十四条 招标管理。市医疗保障局要建立健全大病保险招标机制，规范招标程序。招标主要包括具体付款比例、盈亏比例、配备承接和管理实力等。合理确定各项招标内容的权重，其中具体融资标准、付款比例、净亏损率等价格因素的权重等不得低于60%。符合国家规定准入条件的商业保险机构自愿参与投标。
第十五条 合同管理。市医疗保险局与中标商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务。因违反合同或者其他严重损害被保险人权益的，可以按照约定解除或者提前终止合同，并依法追究责任。
遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利能力，建立相应的超额余额和损失风险调整机制。重大疾病保险净赔率暂定为95%至100%，具体净赔率将通过招标确定。实际净亏损率低于中标净亏损率10个百分点以内的，基金余额的50%返还医保基金；实际净亏损率低于中标净亏损率10个百分点以上的，基金余额全部退还医保基金。 ；实际净损失比例高于100%时，医保基金和承办大病保险的商业保险机构将在100%至110%之间各分担50%的损失。超过110％的损失将由商业保险机构完全承担。 ，医疗保险基金将不再共享。
当商业保险机构由于政策原因而遭受损失，例如调整城市和农村居民的基本医疗保险政策，将在城市和农村居民以及商业保险机构的基本医疗保险基金与商业保险机构之间共享损失。特定的共享比率应在保险合同中说明。
第16条承担要求。进行重大疾病保险的机构应标准化基金管理，并对从事重大疾病保险获得的保费单独进行账目，以确保基金的安全和偿付能力。有必要建立一个专业团队，增强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，并为被保险人提供更有效，更便捷的服务。
第17条和解管理。建立信息通知系统，以支持重症疾病保险机构的信息系统与基本医疗保险和医疗机构的信息系统之间的必要信息共享。重症疾病保险机构应及时掌握重症患者的医疗费用和基本医疗保险支付状况，加强与城市和农村居民基本医疗保险处理服务的联系，并提供“一站式”即时和解服务以确保公众可以方便，迅速地享受重症疾病保险的福利。
对于在非网络医疗机构中被保险的城市和农村居民产生的重症疾病保险赔偿范围内的医疗费用，被保险的城市和农村居民将转到保险人医疗保险机构的重症疾病保险窗口，以处理报复性实现“一站式”和解的程序。
第18条的例外处理。如果关键疾病保险公司对和解费有异议，医疗保险公司将与重大疾病保险局和指定的医疗机构一起审查和解费。不符合该法规的医疗费用将由医疗保险公司向指定的医疗机构缴纳。后退。
第5章监督和管理
第19条职能和职责。市政级别的相关部门每个人都承担自己的责任，协调和合作，增强服务意识，并有效地保护被保险人的权利和利益。
医疗安全部门继续改善关键疾病保险系统，并确保医疗援助与重症疾病保险之间的联系。建立一个评估和评估指数系统，其保护水平和被保险人作为核心，加强监督，检查和评估的满意度，并敦促关键疾病保险承担机构，以根据合同要求提高服务质量和水平。与卫生和其他部门合作，共同加强医疗机构的监督，促进医疗机构标准化服务行为，合理地管理治疗和合理使用药物，并控制医疗费用不合理的增加。各个级别的医疗保险机构都负责指导严重疾病保险机构的特定业务处理工作。
卫生部门应加强对医疗机构，医疗服务行为和质量的监督。根据相关的临床途径，我们将加强诊断和治疗标准，标准化医疗行为并控制医疗费用。
金融部门以及相关部门应严格执行财务支出和会计方法，用于使用基本医疗保险基金从商业保险机构购买关键疾病保险，并加强基金管理。
保险监管机构应加强对商业保险机构的资格审查以及对偿付能力，服务质量和市场行为的监督，并根据法律调查并处理违反法律和法规的行为。
重大疾病保险机构与医疗保障，卫生和其他部门紧密合作，共同促进基于疾病类型的付款等付款方法的改革。有效地加强被保险人的个人信息的安全性，以防止信息泄漏和滥用。
第20条：社会监督。重大疾病保险承诺机构必须向公众披露合同签署状况，融资标准，治疗水平，付款程序，和解效率以及重症疾病保险的年收入和支出。
当城市和农村居民的基本医疗保险机构承担重大疾病保险时，他们必须在基金管理，处理服务，信息披露和社会监督方面实施有关城市和农村居民基本医疗保险的当前法规。
第21条监督和管理。根据“社会保险法”和“有关使用医疗安全资金的监督和管理法规”的要求，我们将通过各种方法，预防和控制不合理的医疗行为和费用来加强资金的监督和管理，并确保医疗服务的质量。商业保险机构验证的欺诈性医疗费用将由市政医疗安全局实施，按照“City详细的实施规则，用于报告欺诈性获得医疗安全资金（审判）的奖励”（ FA 号 21）。
第22条：问责制。如果被保险人，指定的医疗机构，医疗保险机构，严重疾病保险机构及其员工违反法律，法规和与医疗保险有关的政策，他们将受到“社会保险法”的惩罚，有关监督和管理法规使用医疗安全基金和其他相关法律。处理法规。
第23条争议解决。当被保险人和重症疾病保险局之间出现与重症疾病保险有关的争议时，争议的双方应通过谈判解决争议。如果无法通过谈判解决争议，他们可以根据法律在人民法院提起诉讼。
第六章附则
第24条有关这些措施中尚未指定的某些事项，医疗安全部门和负责他们的商业保险机构应符合“社会保险法”，《医疗使用监督和使用法规》安全资金以及其他相关法律法规，以及基金收入和支出以及历史福利。诸如环境之类的全面因素应通过承诺协议进行完善和澄清。
第25条在实施这些措施期间，如果州或省对重症疾病保险政策进行调整，则将执行该州或省的调整后的政策。
第26条市政医疗安全局负责解释这些措施。
第27条这些措施应从发行之日起生效，并有效期为5年。先前发布的“City城市和农村居民严重疾病保险管理措施”（ Banfa（2018）第4号）同时被废除；如果该城市颁布的其他相关法规与这些措施不一致，则这些措施将占上风。
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