营养风险筛查-营养筛查风险几分-营养筛查风险表
2. 对营养风险的定义及概念进行了分析。ESPEN 指南(2003 版)明确指出,营养风险指的是现存的或潜在的与营养因素相关的、会使患者出现不良临床结局的风险。
特别要指出的是,营养风险实际上是与结局相关的一种风险,这些结局包括感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、生活质量、成本 - 效果比等,它并非是“营养不良的风险”。对于有营养风险的患者,给予规范化的营养治疗能够改善临床结局。只有把结局改善了,患者才能真正受益。
2.理解和应用“营养风险”概念的临床意义
目前,每年营养治疗的病例已达数百万例。客观上必须要判定营养治疗的适应证。这需要借助筛查工具来判定患者是否存在“营养风险”。对于存在营养风险的患者,应当借助营养评估来制订个体化的营养治疗方案。并且通过规范化的营养治疗,改善患者的结局以及成本效果比。
每位住院患者入院时需进行营养风险筛查,要判断是否有营养风险,也就是是否有营养治疗的适应证。若患者存在营养风险,就应进行营养评估,并且做出营养诊断。承担这项工作的应当是接受过相关培训的医护人员以及营养(医)师。
(二)营养风险筛查1.营养筛查的概念和工具
营养筛查是运用量表化工具来初步对患者营养状态进行判断的过程。其目的是确定患者是否有营养风险或者存在发生营养不良的风险。营养筛查包含营养风险筛查(risk)以及营养不良筛查这两大类。
所谓营养风险筛查,依据 ESPEN 指南(2003 版)和 CSPEN 指南(2008 版)。其定义为:借助有循证基础的量表化筛查工具,来判断患者是否具备营养风险,也就是判定患者是否有营养治疗适应证。对于营养风险筛查呈阳性(即存在营养风险)的患者,应当进行营养评估。营养风险筛查是进行营养干预的前提,且常用工具为 NRS 2002。
营养不良筛查的定义如下:根据 ASPEN 指南(2011 版),它是一个能够发现营养不良患者,或者发现具有营养不良风险患者的过程。这是一个用于筛查是否存在营养不良的过程,和之前提及的营养风险筛查的含义有很大不同。常用的工具包含 MST、MUST、MNASF 等。
2.NRS 2002
NRS 2002 也被 ESPEN 推荐。目前,只有 NRS 2002是以临床结局是否改善为目标的营养风险筛查工具。
NRS 2002 在 2002 年的 ESPEN 德国慕尼黑年会上进行了报告。2003 年它在 ESPEN 杂志上得以发表。并且它被 ESPEN 指南所推荐。所以它具有较强的循证医学基础
CSPEN 的“营养风险 - 营养不足 - 营养支持 - 临床结局 - 成本/效果比( ----Cost/ ratio,NUSOC)多中心协作组”针对 NRS 2002 开展了前瞻性横断面调查研究以及前瞻性队列研究。他们完成了 NRS 2002 在中国的临床有效性验证。结论表明,对存在营养风险的患者实施营养治疗,能够改善临床结局。
2013 年,原国家卫生与计划生育委员会发布了卫生行业标准«临床营养风险筛查»(WS/T427 - 2013)。2009 年,“营养风险”这一概念首次在国家医疗保险药品目录中出现。2017 年,国家人力资源与社会保障部印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年)》。在该目录中进一步明确规定,参保人员若要使用肠外营养和肠内营养,必须经过“营养风险筛查明确具有营养风险”,只有这样才可按规定支付费用。2018 年,CSPEN 的“营养风险 - 不足 - 支持 - 结局 - 成本/效果比(NUSOC)”多中心数据共享协作组宣告正式成立。同时,由 NUSOC 所制定的«营养风险及营养风险筛查工具 NRS 2002 临床应用专家共识(2018 版)»也正式予以发布。
NRS 2002 适用于年龄在 18 岁到 90 岁之间的患者,并且这些患者的住院时间超过 24 小时。它不被推荐用于未成年人。目前有报告表明,NRS 2002 可以应用于门诊患者以及养老机构的老人,不过仍然需要进行进一步的验证性研究。
NRS 2002 的内容包含。其一为营养状况受损评分,其分值范围是 0 至 3 分;其二是疾病严重程度评分,分值也在 0 至 3 分;其三是年龄评分,对于年龄大于等于 70 岁的人,要加 1 分。总分的范围是 0 至 7 分。当评分大于等于 3 分时,就具有营养风险,需要进行营养评估。而在入院时要进行 NRS 的筛查。
NRS 2002量表见表4-4:
表4-4营养风险筛查2002(NRS 2002)
如果患者的 NRS 2002 评分等于 A+B+C 。当患者的 NRS 2002 评分大于或等于 3 分时,就意味着患者存在营养风险,此时应当进行营养评估,并且要制订和实施营养治疗计划 。
二、证据
CSPEN NUSOC 协作组报告显示,在进行美国巴尔的摩和中国北京的多中心前瞻性研究时,那些通过 NRS 2002 筛选出来的有营养风险的患者(NRS 2002 评分≥3 分),能够从营养治疗中明显获益,并且他们的并发症发生率显著降低。进一步研究发现,对于 NRS 2002 评分大于等于 5 分的腹部手术患者,术前给予营养支持能显著降低术后并发症的发生几率。在另一项 RCT 研究中,经 NRS 2002 筛查出有营养风险的患者,对其进行营养治疗,可显著降低感染并发症发生率以及再入院率。在恶性肿瘤这种疾病中,证实 NRS 2002 与患者并发症发病率等具有显著关联;在危重症这种疾病中,证实 NRS 2002 与患者并发症发病率等具有显著关联;在心血管疾病这种疾病中,证实 NRS 2002 与患者并发症发病率等具有显著关联。
三、推荐意见
1.肿瘤患者的营养筛查可以选择任何验证有效的工具。(A)
2.在临床上,医生/营养师/护士都可以进行操作。(A)
NRS 2002 操作起来很简便,并且便于医患之间进行沟通,同时还得到了临床随机对照试验(RCT)的支持。
根据 NRS 2002 进行筛选后,有营养风险的患者,能够从营养治疗中明显受益。
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