尚方慧诊：提供国内外肿瘤就医一站式服务，包括放疗等多种治疗方式
尚方慧诊断国内外癌症治疗的明智选择
北京、上海就医：全国排名前十的综合医院、排名前三的肿瘤专科医院一站式医疗服务（专家门诊挂号、预约、治疗、陪护等）、基因检测解读等。日本、美国医疗：日本、美国专家会诊/质子、重离子治疗、抗PD1等日本、美国药物治疗。专家远程会诊：北京、上海、日本、美国等地资深肿瘤专家远程会诊，以及专家第二意见会诊。
前言
放射治疗是一种利用电离辐射杀死肿瘤的方法。它与手术、化疗并称为肿瘤治疗的三大方法之一。大约70%的癌症患者在疾病的不同阶段需要放射治疗。
与手术治疗和药物治疗相比，放射治疗这种利用无色、无味、看不见、非侵入性的射线杀死肿瘤的治疗方法，一直对患者甚至其他科室的医生来说是神秘的。
放疗过程的复杂性和不透明性让患者更加困惑。即使是接受过放射治疗的患者也可能很难向他人描述放射治疗的过程和经历。如果让患者描述放疗过程，描述可能是这样的：参观放疗医生诊所后，医生让我做CT和/或磁共振扫描。然后医生让我进行放疗——就是把我固定在治疗床上（用放疗专用的面罩或面罩），有时还要求我配合呼吸，然后机器旋转拍照——这个过程重复了大约三十次，放射治疗就结束了。是的，我在放疗期间很少见到放疗医生。说实话，如果不是有一些副作用，比如疲劳或者皮肤反应，我有时会怀疑自己是否接受了治疗。毕竟打针的时候能看到药，手术后也能看到伤口。
放射治疗医生、放射治疗物理师等专业人士表示，他们很受伤。显然，我们如此努力是为了接受教育、培训和继续教育。患者花费数小时绘制目标区域并进行规划......患者眼中的结果是他被固定了。在治疗床上，机器只是发出一盏灯，就像打开一个大手电筒一样。怎么可能这么简单？
制定放疗流程，更好的保证放疗质量
当我们谈论放疗过程时，实际上反映了现代放疗的质量保证和质量控制的整个过程。放疗流程的制定、流程各环节相关专业医务人员的培养和培训、不同放疗技术的不断改进、流程中使用的设备（主要是放疗加速器）和辅助设备的应用等都是实现放射治疗的首要目标：准确地将足够的剂量输送到靶区，同时最大限度地减少对周围正常组织的损伤，提高患者的肿瘤控制率，延长生存时间和/或改善生活质量。
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简单来说，放疗必须精准。放射治疗过程中有两个必须精确的主要步骤：
1、放射治疗医生设定的靶区范围必须尽可能准确地匹配肿瘤范围。肿瘤不能照射不足（会发生复发），正常组织也不能照射过度（严重并发症）。
2.日常放疗时，实际放疗的照射野也应瞄准肿瘤，不宜侧向或斜向照射。这与定位高度相关，与技术人员的经验和责任心密切相关。此外，加速器照射的质量必须可靠，发射的射线的位置和能量必须非常精确。它需要对机器进行良好的维护和修理。
上个世纪，癌症化疗药物最初是由医院/实验室自己制备的。但如今，肿瘤药物的质量保证主要是通过药监局对临床试验疗效的认可和流水线生产的GMP标准来保证。放射治疗的质量保证主要是通过各个环节的一系列规范来保证的。这种方法旨在控制治疗实施并减少放射治疗方案的变异性，于 20 世纪 70 年代左右引入。放疗的质量控制和保证也是放疗能够成为癌症三大主要治疗方法的重要原因之一：可重复的放疗过程是放疗基本质量的保证。
但这也说明各医院放疗科室的质量保证和质量控制存在差异。这和手术是一样的。人为和团队因素影响较大。与药品不同，药品是工业化流水线的产品，它们是不同的。不同批次的药品质量基本没有差异。
放射治疗的一般流程
现代放射治疗的规划和实施是一个复杂而完整的过程，涉及多个环节和步骤。每个环节、每个步骤都像串联电路一样连接起来，任何一个错误都会导致治疗失败。今天我们将带您了解放射治疗的过程。希望大家看完这个流程，能够体会到放疗医生和放疗团队的工作和价值，了解决定放疗质量的关键因素，从而帮助大家更好地了解放疗，更好地配合放疗，积极配合放疗工作。放射治疗团队。放疗后处理相关副作用并进行康复随访，最大限度地提高癌症患者的利益。
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开始放疗前的重要准备
在正式放疗开始之前，根据自己的实际经济能力、病情、方便程度等因素选择适合自己的放疗类型（质子、重离子还是光子？）、放疗中心甚至放疗医生非常重要。同时，还必须为可能出现的长期副作用做好准备，因为放疗一旦开始，就不可能暂停或逆转并重新开始。
这是一个非常个人化的选择，涉及很多因素，很难给出统一的推荐。一般参考意见如下：
放疗第一步：放疗医生门诊
门诊咨询是任何医疗就诊的第一步，也是非常重要的一步。放疗门诊与其他门诊的区别在于，放疗门诊贯穿了放疗的整个过程（从放疗开始到放疗结束，这个过程可能需要1到2个月）。在治疗过程中，患者必须至少与医生门诊会面一次，即使放疗完成后，患者也需要通过门诊进行放疗后随访。因此，患者应充分利用每次放疗门诊机会，提前做好准备，并在有限的门诊时间内与医生充分沟通。
在首次放疗门诊，医生的主要目的是对患者进行临床评估：在实施放疗前，应详细了解患者的病史、体格检查、影像学资料、一般情况、合并症等，了解患者是否能够接受放疗。有放疗指征时应进行评估。 、采用什么技术进行放射治疗（三维适形放射治疗、调强放射治疗或立体定向放射治疗）、患者对放射治疗的耐受程度、放射治疗的目的，即根治性放射治疗还是姑息性放射治疗等。这是患者和家属需要了解的重要信息。
因此，患者在第一次门诊前一定要做好充分的门诊准备。我们建议患者携带所有病史信息和影像材料（胶片、CD 等）。如果病史较长或复杂，最好将病史材料按日期顺序排列，并适当标记日期，以免查找困难（切记不要在CT/MRI/PETCT片上放置任何东西）。这使得医生能够将主要门诊时间集中在尽可能多地了解和沟通病情上，而不是四处寻找病史信息。另外，如果患者在此放疗门诊之前接受过放疗，患者还需要携带之前放疗的详细放疗记录（包括给予的剂量和靶区等，如下图所示），否则放疗医生无法对诊断和治疗给出意见（是否可以重复放疗、本次放疗的剂量等）。对于这种情况，我们稍后会单独做专门说明。
与放疗医生面谈后，医生会根据患者的情况要求患者做一些血液检查以及CT、B超等影像学检查。目的是利用这些检查方法进一步明确肿瘤的情况（癌症是否已经转移、原发灶的位置和大小等）以及患者的总体健康状况。在比较大的三级医院，这些检查的时间安排、地点等安排也很混乱。您可以用笔或手机写下时间表以及具体楼层和房间。一般情况下，考试收据上都会有详细的说明。
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近期检查结果出来后，患者需要再次与放疗医生进行门诊会诊，沟通病情及下一步治疗方案。如果患者可以接受放射治疗，即具备放射治疗的指征。放疗医生会解释放疗的必要性、可能的治疗结果（局部肿瘤控制率、生存时间等）以及可能的副作用。患者可在亲友陪同下进行门诊就诊。如果有疑问，可以咨询医生，也可以自己用笔记录重要信息。放疗医生向患者传达相关信息后，患者需要签署放疗知情同意书，然后才能进行下一步。
放疗第二步：位置固定
整个放疗过程是不可逆的，人体每个部位接受到的辐射总量是有限的。患者也不可能在短时间内对同一部位进行多次放疗，所以我们一直说放疗是一次性的，所以放疗过程中每一步的质量控制和改进会对患者的疗效产生影响。
需要同时实现“打准、打硬”（用适当的、尽可能高的放射剂量尽可能准确地照射肿瘤部位）和尽量减少对肿瘤周围正常组织损伤的治疗目标。医生、物理师和技师团队不仅需要受过良好的专业培训、丰富的治疗经验和紧密的团队合作，而且还需要在放疗操作的每一步都做到精准，否则治疗效果将大打折扣——其结果要么是放疗后肿瘤不能得到控制，很快复发转移，要么放疗产生放射性肺炎、肠穿孔等严重副作用，对正常组织造成严重损害。常见肿瘤的大小长、宽、高只有几厘米。定位时，1-2厘米的差异就是巨大的误差。因此，我们用“差之千里，差之千里”这句话来形容放疗过程的准确性。要求其实并不过分。
要达到用放射线精确照射肿瘤病灶的目标，需要付出很多努力。其中之一是患者的身体必须固定，每次放疗疗程都需要固定，以确保每次都准确地照射到预定的肿瘤。病变部位。医生会根据照射部位（如头颈部肿瘤或肺癌等）采用不同的固定方法；同时，医生还需要使用不同的辅助材料来固定病人。固定材料包括放置在患者身体下方的特殊材料制成的垫子（真空垫）和覆盖体表的固定膜（体膜）。总的原则是要求位置固定的重复性好（因为需要多次照射）和患者舒适度好（保证固定时间可以比较长）。准确的定位和姿势的可重复性是放射治疗的非常关键的方面。
对于很多类型的肿瘤，比如头颈部的肿瘤，肿瘤相对于身体的位置很少发生变化，所以外固定是最重要的，即身体相对于放疗机的位置是固定的。但对于某些肿瘤，仅靠外固定是不够的。对于胸部和腹部肿瘤来说，由于呼吸的影响，即使身体外部相对固定，内部肿瘤（肝/肺等器官）随着人体呼吸也会有非常大的运动幅度。在这种情况下，要实现对肿瘤的精准照射，需要良好的图像引导来跟踪肿瘤并进行校正。同时，放疗医生需要对呼吸运动进行干预，尽量减少呼吸对肿瘤放疗的影响。
有些医院的放疗加速器比较老旧，不一定有影像引导设备。并非每个放射治疗科室都有能力进行影像引导放射治疗和呼吸运动管理。根据郎锦一等人的《2015年中国大陆放疗基本情况调查》显示，仅有31.5%的放疗科室拥有影像引导设备。
放疗第三步：放疗模拟定位
放疗前（真实放射线照射肿瘤病灶），放疗医生会将患者的体位固定，并在模拟放疗条件下进行X线、CT等影像学检查。 CT检查或模拟定位图像将显示身体的三维图像。这个过程将清楚地显示肿瘤的确切位置和大小。患者可能还需要接受其他影像学检查，例如磁共振MRI或PETCT检查或超声检查，以帮助确定下一步的目标区域。
在这一步中，医生会在患者的表面皮肤或固定装置（真空垫或体膜）上画出各种标记线。患者体表所画的线条是身体重新固定的重要标志（如果沐浴后或时间较长后线条褪色，请请医生重新绘制，切勿自行绘制）。
物理学家通过医院的内部网络将这些图像传输给放射肿瘤科医生。放射肿瘤科医生将为您提供适当剂量的放射治疗，这将有助于物理学家规划您的治疗。
此时患者可能会很困惑，为什么门诊时医生要求我做CT检查，为什么放疗前需要做CT检查？是因为医院收费高吗？为什么不能只做一次呢？其实前后两次CT检查都是需要的。并不是因为医院收费多，这个CT检查也不是那个CT检查。虽然CT检查的医嘱都是由放疗医生开出的，但是进行这两种CT检查的科室并不不同。这两种CT检查的主要区别如下：
有些医院出于各种原因，采用门诊CT作为定位CT。这是无视放疗质量控制要求，欺骗患者。仅此一步就可能造成长达数厘米的损坏。错误。
那么为什么我们不能直接在放疗科一步一步做定位CT扫描呢？这是一个好问题。主要原因是成本原因。放疗前CT定位精度要求较高，需要辅助材料固定。与常规CT检查相比，定位CT需要额外费用300-1000左右。如果CT结果出来后放疗医生认为没有放疗指征，患者可能会认为医院多收了患者费用。而且，放射诊断科（提供CT/MRI等检查的科室）可能对放疗科不满意：为什么他们要和我们争夺病人？
放疗第四步：放疗医生勾画靶区并规定放疗剂量
靶区分为肿瘤靶区和正常组织靶区。肿瘤靶区是需要高能射线照射的肿瘤区域，正常组织靶区是需要保护的身体器官。这一步是放疗治疗中最复杂、最关键、最具决定性的一步。放疗医生使用放疗专用的TPS软件，通过模拟定位过程，在扫描的CT上逐层（30至50层）勾勒出患者的轮廓、肿瘤靶区和正常组织靶区。勾勒轮廓时，还应该参考其他 CT、MRI，甚至 PETCT 图像。有时需要利用诊断CT进行图像融合，以更准确地确定肿瘤靶区和需要保护的正常组织器官。
这是放疗医生的主要工作，也是放疗医生临床经验的体现。就像外科医生的手术技巧一样，这是一项技巧性的工作。如果把射线理解为放疗医生使用的刀，可能就不那么难理解了。这就需要放射治疗医生接受扎实的医学、肿瘤学、放射治疗方面的专业教育和培训，以及长期的临床实践和经验。一般来说，一名合格的放疗医生的培训时间与手术类似，需要10年以上。
这一步也是决定放疗质量的最重要的环节。放疗医生要求对肿瘤影像学、病理生物学等有深入的了解，以及丰富的临床经验。医生不仅需要确定需要照射的肿瘤靶区，还要找出需要保护的正常组织范围。如果靶标范围确定过大或过小，都会造成肿瘤早期复发、正常组织过度损伤等不良后果。靶区确定后，医生还会开出放疗处方、照射肿瘤的剂量、照射次数、正常组织能接受的最大剂量等。
对于每位患者，经验丰富的放射治疗医生需要1-2小时来勾勒出目标区域。如果是比较复杂的头颈部目标区域轮廓，即使是经验丰富的医生也可能需要4个小时甚至更长时间。一般来说，在40天的放疗过程中，放疗医生只会在放疗开始前勾画一次靶区。对于某些肿瘤（尤其是复杂的头颈部肿瘤），由于放疗过程中肿瘤会缩小，理想情况下需要根据肿瘤的最新状态进行不止一个靶区勾画，以减少损伤并增强对肿瘤的了解。杀死并最大化患者利益。这称为适应性放射治疗。
这也是患者搞不清放疗医生在做什么的原因：我放疗的时候没有看到你。平时可没那么容易找到你。你躲在哪里偷懒？放射治疗医生并不懒惰。他们默默地努力，在你看不到的地方画出目标区域。有时患者较多，放疗医生还要加班熬夜绘制靶区。其实，不仅仅是患者不理解，就连包括院长在内的一些医院管理人员也很困惑：你们的工作和化疗科室有什么区别？为什么医生与患者沟通的时间比化疗医生少？
治疗靶区包括大体肿瘤靶区GTV（CT/MRI等显示肿瘤密集存在的区域）、临床靶区CTV（包括GTV和肿瘤可能侵犯的亚临床病灶）、计划的目标区域PTV（考虑到患者器官的运动）。和放置错误，CTV 的进一步扩展）。
大体肿瘤靶体积（GTV）：通过体检和影像学检查可以发现的肿瘤病灶范围，包括原发肿瘤、转移淋巴结和其他转移病灶。如果已进行根治性手术，则认为没有大体肿瘤靶区。 。 GTV内肿瘤细胞密度较高，是放疗后最容易复发的部位，因此应给予足够高的剂量。
临床靶区（CTV）：临床靶区是指肿瘤可能侵犯的范围，包括大体肿瘤靶区周围的亚临床病灶和可能转移的局部淋巴结。临床靶区的确定主要根据手术病理标本以及放疗或手术后易复发区域的临床观察。例如，病理标本显示，肺腺癌周围浸润范围为8毫米，肺鳞癌周围浸润范围为6毫米。鼻咽癌易发生颈部淋巴结转移。这些领域都是临床目标领域。
规划靶区（PTV）：规划靶区是指考虑日常定位误差、器官移动引起的肿瘤位置移动等因素，为保证GTV和CTV接受规定剂量而需要扩大的范围。规划的目标体积包括两部分：内边界（ ）和设置边界（set-up）。内边界是指呼吸运动、膀胱充盈度、胃肠蠕动等生理活动引起的肿瘤形状、位置和大小变化的范围，也称为内在靶体积（ITV）。定位边界考虑了放射野与患者位置之间的不确定性，如不同设备引起的系统误差、日常定位引起的随机误差等。因此，各单位的放疗设备、位置固定装置、放疗技术等各不相同，放疗的准确性不同，PTV大小也应该不同。各单位应测量本放疗系统不同照射部位的规划靶区。
危及器官（OAR）：是指可能受到辐射的重要组织或器官，如晶状体、视神经、脑干、脊髓、肝、肾、肺等。这些组织或器官一旦接受剂量超过其耐受剂量，可能会导致严重并发症甚至危及生命的并发症，因此，危及器官的耐受性影响放疗计划和处方剂量的设计。
靶区的确定与剂量和照射次数有关。如果放疗医生因为自己的经验以及为了避免严重的放疗副作用引起的纠纷，可能会使用较低的剂量来照射肿瘤，这对患者来说是非常不利的。因为肿瘤控制会很差。
图为放疗医生设计的肺癌三维靶区。 64层靶区轮廓叠加在一起，以三维方式显示肺癌和正常器官的轮廓。
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放疗第五步：放疗物理师进行方案设计
这个过程需要放疗医生的好伙伴，放疗物理学家，放疗背后的英雄就出现了。在上一步中，放射肿瘤科医生制定放射治疗的目标体积和规定剂量。这需要物理学家在他们的专用计算机工作站上进行计算和模拟，类似于设计建筑图纸。专业术语叫放疗计划设计（TPS设计）。这也是一个非常专业的行业。大家经常听到的保形规划、强度规划等都是他们的工作。一个好的计划可以让肿瘤接受尽可能高的放射剂量，从而增加肿瘤杀伤力，同时保护正常组织，让其接受尽可能低的放射剂量，从而更好地避免正常组织受到损伤。
患者在门诊会多次见到放疗医生，每次接受放疗都会见到放疗治疗师。然而，患者基本上永远不会见到放射治疗物理师。然而，物理学家的工作非常重要，对他们的专业要求也非常高。训练需要5年时间才能成为一名合格的物理学家，这也是他们被称为幕后英雄的原因。他们的专业精神、计划设计技巧和经验是高质量放疗计划设计成功的关键，也是放疗成功的基础。
放疗第六步：放疗计划验证
设计好的放疗计划并不能立即被加速器等放疗机器执行。在放射线真正照射到患者体内之前，必须进行照射位置和剂量的验证。在治疗计划的执行过程中，视野块的位置和患者的定位都会存在误差，因此位置验证非常有必要。位置的验证是为了确保照射的肿瘤不脱靶（或部分脱靶）。位置验证的方法包括拍摄射线野确认片、EPID图像、CT图像等，然后将其与X射线模拟定位片或CT重建图像（DRR）进行比较，并测量两者之间的误差。如果误差较大，如超过5毫米，需要及时查找原因并纠正。
剂量验证：剂量验证是为了确认给患者的实际剂量是否与计划剂量相同。通常使用体模代替人体测量。测量内容主要包括绝对剂量测量和相对剂量测量，如一点的绝对剂量测量和截面的相对剂量测量。测量然后与计划进行比较。
计划的验证根据放射治疗的类型不同，验证的项目和要求也会不同。一般来说，放射治疗越先进，如X刀放射治疗、质子放射治疗，验证要求就越严格。如果计划验证失败，则需要分析原因，甚至需要重新设计放疗计划。
放疗第七步：实施放疗
方案确定后。患者可以到加速器室，躺在治疗床上接受放疗，俗称“照射”或“烘烤”。放射治疗师（俗称技师）对患者进行定位：即按照模拟定位时的位置进行固定（在体表所画的线与加速器室内的激光线对准后），如果呼吸困难需要控制时，医生还会放置呼吸管理装置设备。一旦一切准备就绪，放射治疗师就可以启动加速器进行放射治疗。放射治疗次数少则几次，多则三十、四十次。患者在放疗期间没有疼痛或其他不适。治疗室内只有病人，外面手术室的工作人员可以通过摄像头观察病人的情况并与病人交谈，以确保病人的安全。如果患者移动或感到任何不适，操作人员将立即暂停放射治疗并立即终止放射。
此外，放疗期间将会有一些副作用，患者应及时通知医生，以便医生可以处理它们。阅读文章以了解副作用。
放射疗法的第八步：放射治疗后的恢复和随访
放射治疗后，将有一个恢复期。医生将解释重新检查的时间，进行后续访问以观察疗效和副作用，并进行相应的治疗方法。确保按照医生命令进行跟进。
另一个建议：癌症是一种需要长期治疗的疾病。医院将提供化学疗法和手术记录。但是，国家法律目前不要求医院提供详细的放射治疗记录，因此患者通常没有这种材料。但是，如果几年后肿瘤再次出现并再次需要放疗，则先前的放射疗法记录非常重要。在计划下一次放疗时，放疗医生应指先前的剂量和剂量分布。
为了避免需要放射疗法以进行未来复发，最好要求放射治疗医生在放射治疗完成后提供完整的放射疗法记录，包括剂量和靶向区域。它们很可能不会被使用，但是如果将来需要它们，再次去医院获取这些材料可能会非常麻烦。可能发生各种情况。医院可能不再拥有这些材料（这不是警报者），或者当时的放射治疗医生去了另一家医院，或者患者及其家人已搬到另一个城市等。一般来说，如果您与之交流放射治疗医生仔细，他们愿意提供它。
关于放疗过程的常见问题
1。在放射治疗期间，我们应该特别注意什么？
2。每天都在固定时间给予辐射吗？
一般来说是的。我们将与患者预约放疗的时间段，例如上午9点至上午9:30，通常在星期六，星期日和短期假期进行放疗。
3。如果放射疗法加速器失败，该怎么办？
加速器工程师将立即修复。放射治疗技术人员将通知患者等待，并且时间将被推迟。在家中还将通过电话告知患者，放疗将根据指定时间延迟。
如果维修无法在同一天完成，有时在星期六进行额外的治疗方法。确保每周照射超过4次。
4。照亮需要这么多天，我们可以跳过剩余的几次吗？
放射治疗的剂量与其功效成正比。如果不这样做几次将大大降低放射疗法的有效性。除非有严重的副作用，否则通常需要按计划完成辐射的数量。
5。如果我有假期我该怎么办？
医院通常会事先安排在假期期间将放疗的加班时间通知患者。例如，在国庆节和春季节日期间，将在假期内安排两种放射治疗，以便放射治疗不会花费太长时间。
6。如果由于各种原因而长时间中断放疗，该怎么办？
医生将计算放射疗法中断数量对肿瘤剂量的全面影响，并将适当增加放射治疗的总数。如果该计划要进行30次放疗课程，并且如果有中断，医生将在剩余的放疗过程中适当增加放射疗法的剂量，或将其更改为每天两次。
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