门诊常见患者误认胃疼，上腹痛原因多，腹痛知识先普及

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在门诊，我们常碰到患者捂着肚子，说自己胃疼，还要求开开胃药，最终却被诊断出有其他问题。我们发现，只要是上腹痛，患者都会说是胃疼。但实际上，上腹痛不一定就是胃疼。

正常情况下，我们的胃处于上腹部。胃的前壁右侧挨着肝脏，左侧靠近膈，下部与腹前壁接触，而后壁和胰腺、左侧肾上腺、左侧肾脏、脾脏、横结肠等器官相邻 。

胃病是导致上腹部疼痛的常见缘由，像胃炎、胃溃疡、胃痉挛等，然而上腹部疼痛不一定意味着是胃疼，其他一些疾病也能够引发该部位的疼痛，诸如肝胆疾病、胰腺疾病、肾脏疾病、腹膜疾病。

腹痛分三种

先说一下腹痛的知识，再来说胃痛。腹痛依据发生机制的不同，可分为三种，分别是内脏性疼痛，躯体性疼痛，牵涉痛。

内脏器官障碍引发的疼痛称作内脏痛，它可由机械性牵拉、缺血以及炎症刺激诱发，这种疼痛就是内脏性疼痛。内脏痛具有定位模糊的特点，这是由于感受痛觉的神经在内脏的分布相较于躯体更为稀疏，并且内脏感觉的传入途径较为分散。此外，胃的前后左右皆是各类内脏器官，所以当腹部出现疼痛时，我们无法仅凭自身感觉确定疼痛的明确位置 。

腹膜壁层及腹壁病变引起皮肤痛感，这种痛感叫躯体性疼痛，其特点是定位准确，程度持续且剧烈，会有局部肌肉紧张，疼痛会因咳嗽、体位变化而加重，简言之，这种疼痛能明确指出疼痛位置。

内脏性疼痛牵涉身体体表部位的疼痛被称作牵涉痛，牵涉痛的特点是定位明确，疼痛剧烈，存在压痛、腹肌紧张及感觉过敏等情况，其位置与神经分布和腹部脏器的关系紧密相关，体表感应部位在上腹部的器官像胃、肝脏、胆囊等，我们能够依据体表位置来推测病变的器官。

一种疾病引发的腹痛，可能同时涉及多种机制。以急性阑尾炎为例，在疾病早期，疼痛出现在脐周或者上腹部，还常常伴有恶心、呕吐等不适症状，这属于内脏性疼痛。随着病情不断发展，持续且强烈的炎症，会对相应脊髓节段的痛觉传入神经产生刺激，进而出现牵涉痛，此时疼痛会转移至右下腹。炎症进一步发展，炎症波及腹膜壁层，此时会出现躯体性疼痛，疼痛程度剧烈，疼痛可伴有压痛，还伴有反跳痛，同时伴有腹肌紧张。

胃疼未必是胃病

既然胃疼不一定意味着是胃本身在疼，那么有哪些疾病会出现上腹部疼痛的情况呢？我们着重讲讲那些最为严重的所谓“胃疼” 。

少数急性心肌梗死患者，仅表现为上腹部急性疼痛，还伴有恶心、呕吐，甚至会出现上腹压痛、腹肌紧张。近年来，急性心肌梗死发病年龄有年轻化趋势。40岁以上人群，若出现病因未明的急性腹痛，特别是有高血压、动脉粥样硬化或心绞痛发作史的患者，要高度警惕急性心肌梗死的可能性。

这种疼痛常常突然出现，程度十分剧烈，劳累、情绪激动会诱发疼痛或者让疼痛加剧。部分患者会出现心律失常，甚至会休克。因为心电图和心脏损伤标志物的改变都需要一定时间，所以胃疼患者不必奇怪医生为何反复要求做心电图。

夹层主动脉瘤这种病症比较少见，有些病例会呈现出腹部症状。对于中年及以上的高血压、动脉硬化患者而言，如果出现急性剧烈腹痛，同时伴有休克征象但血压却不下降，那么就应当警惕夹层动脉瘤的可能性，能够借助CT、MRI来明确诊断。

腹主动脉瘤在中年人中常是梅毒性的，这是由梅毒螺旋体侵入人体后引发的心血管病变，在老年人中常是动脉硬化性的，它会引起剧烈腹痛，患者能在中上腹摸到搏动性包块，按压会诱发腹痛，借助听诊器能听到滚筒样杂音，通过多普勒超声、CT、MRI或腹主动脉造影可明确诊断。

缺血性肠病临床表现没有特异性，常常以难以忍受的剧烈腹痛开始发病，动脉缺血发病急骤，静脉缺血发病缓慢，止痛药效果不好，早期腹痛和体征不相符，部分重症患者会出现溃疡以及穿孔。慢性心瓣膜病伴有心房颤动时，会出现亚急性细菌性心内膜炎，还会有高血压动脉硬化，也可能是肝硬化门脉高压，或者是腹部手术后发生急性腹痛，此时需要考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗死或血栓形成的可能性。这种病发展速度快，如果不及时进行治疗，会很快出现感染性休克，病死率很高。多普勒超声、MRI以及选择性肠系膜血管造影对诊断有帮助。

急性胰腺炎起病很急，它主要和暴饮暴食有关，特别是过多的高脂食物、饮酒、胆道蛔虫以及精神激动等这些诱发因素。患者常常表现为急性上腹痛，疼痛位置大多在中上腹，平躺的时候疼痛很明显，而坐着或者向前弯腰时疼痛能够减轻。疼痛大多呈现为持续性钝痛、钻痛或者绞痛，常常会阵发性加剧，并且向左腰背部放射 。患者常常会出现发热的症状，也会有恶心、呕吐的情况，呕吐大多在腹痛发生后不久就会出现。病情严重的患者可能会发生休克。对诊断胰腺炎来说，检测血清和尿淀粉酶具有决定性意义。在发病早期，血淀粉酶可能检测不出变化，需要数小时后再次进行复查。

急性阑尾炎主要表现为脐周或中上腹疼痛，还伴有恶心、呕吐，随着病情发展，疼痛会转移或集中在右下腹，阑尾压痛点有明显压痛、反跳痛以及腹肌紧张，老年人急性阑尾炎并发早期穿孔的风险高，但其临床表现往往不典型，容易被忽视，凡是可疑病例，一定要密切观察、反复检查，以免延误治疗。

腹部突然发生剧烈疼痛，同时伴有压痛、反跳痛以及腹肌强直的表现，这提示可能存在胃肠穿孔，也就是消化道穿孔。要确诊的话，需要依靠X线腹部平片来提示膈下气体的存在。典型的患者通常有胃、十二指肠溃疡病史，或者有多年反复发作的胃痛史。疼痛大多持续不缓解，而且可能非常剧烈，甚至会导致休克 。

糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒引起的腹痛，多见于青少年患者，腹痛呈阵发性，程度相当剧烈，还伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。产生腹痛的原因，主要是酸中毒时伴有失钠、失氯、失水等严重水、电解质紊乱，进而导致肌肉痉挛。有时这种腹痛可伴有发热，白细胞增高，腹部压痛与腹肌紧张。这种患者一般在发病前，会经历一段多饮、多尿的过程，往往先是出现呕吐症状，之后又会腹痛，检验时会发现pH值下降，血糖明显升高，尿糖呈阳性，尿酮体也呈阳性，经过积极治疗后，症状能够在数小时内完全消失。

胸膜炎会导致膈肌出现炎性改变，这种改变同样能引发胃疼。胸膜炎从名字就能知道，是胸膜发生了炎症。胸膜是贴在胸壁和肺表面的一层薄膜，覆盖在肺表面的那部分叫脏层胸膜，其余的叫壁层胸膜，其中覆盖在横隔上面的叫膈胸膜。当胸膜炎影响到膈胸膜时，就会产生疼痛，而且疼痛会向腹部扩散。这种疼痛会随着呼吸而加重，同时可能伴有咳嗽、发热、呼吸困难等症状，通过抽血化验血常规常常能发现白细胞升高，做胸片能够看到膈肌运动受到限制，病情严重时可能会出现胸腔积液、胸膜粘连的情况 。

前面仅列举了一部分较为常见的、危重的上腹痛病因，除此之外，一些神经系统疾病可诱发上腹痛，比如腹型癫痫、脊髓疾病、变态反应，还有结缔组织疾病也可诱发上腹痛，像腹型过敏型紫癜、腹型风湿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎，另外血液系统疾病如急性溶血等同样可诱发上腹痛。

真正的胃痛通常与进食关系紧密，比如疼痛出现在餐后，或者出现在餐前，在食用某些食物后，或者过饥过饱、暴饮暴食时出现。另外，胃痛常常伴有打嗝、胀气、恶心、呕吐、腹泻等症状。服用治疗胃病的药物后，胃痛症状显著缓解，这也表明是胃病导致的胃疼。

敲黑板！胃疼经常会出现，当症状出现时，特别是症状反复出现或者持续不能缓解时，一定要及时去看医生，千万不要疏忽大意，否则会贻误治疗时机。

作者是，清华大学附属北京清华长庚医院消化内科的主任医师，叫蒋绚

文字整理 | 谢珊

审核 | 国家健康科普专家库专家

中国医学科学院北京协和医院消化内科主任医师 李景南

策划 | 谭嘉