苏州参保人员计划生育手术费用报销条件、比例及流程

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【简介】：苏州参保人员计划生育手术报销条件是什么？报销比例是多少？流程是怎样的？

一、享受条件

1、遵守国家生育政策；

2、按规定参加职工医疗保险、生育保险，产前检查或生育时享受职工医疗保险待遇；

3、生育时，用人单位已连续10个月（含生育月份）按时足额缴纳生育保险费。

二、结算范围及处理标准

1、产前检查费用：女性参保人员享受产前检查待遇的期限自向社区卫生部门登记出生信息之日起至本次产程结束之日止（分娩、流产或因分娩引产）。在定点医疗机构登记产前检查信息的参保人员，在受益期内发生的属于产前检查待遇范围内的费用，由职工医保统筹基金在3000元以内全额支付。

2、生育医疗费用：女性参保人在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险结算规定的检查费、分娩费、手术费以及符合医保药品和医疗服务项目范围的住院费用。生育医疗费、药品等医疗费用由职工医保统筹基金全额支付；分娩期间疑难病症，发生符合结算规定的医疗费用的，职工医疗保险统筹基金按照生育保险规定由职工医疗保险统筹基金结算。纳入职工医保统筹基金支付范围的生殖并发症类型包括：羊水栓塞、难治性产后出血、妊娠期急性脂肪肝、弥散性微血管凝血（DIC）、严重妊娠高血压、严重妊娠合并妊娠合并妊娠并发症等。肝内胆汁淤积、妊娠并发心力衰竭、妊娠并发脑血管意外、妊娠并发严重血小板减少、严重产科感染、产科多器官功能衰竭等。

3、生育津贴：生育津贴按照基数乘以职工产假天数计算。计算基数按照职工生育前12个月用人单位每月人均生育保险缴费基数除以30计算。计算天数为：正常分娩128天；难产或剖腹产的 15 天；多胞胎每多生15天。

4、一次性营养补贴：按本市城镇非私营单位上一年度平均工资的2%计算发放。自2021年7月1日起，计算缴费标准为2275元。

3. 程序

1、女性参保人怀孕后，须出示居民身份证、结婚证以及用人单位出具的《职工结婚生育证明》（外出务工人员还须提供用人单位出具的《流动人口结婚生育证明》）居住地计划生育部门和居民配偶身份证、灵活就业人员须持有《苏州市城镇职工个人参加社会保险证明》）到当地社区卫生部门办理出生登记手续。 “社区”是指：户籍在姑苏区、高新区、吴中区、相城区、工业园区、户籍所在社区的参保人员；户籍不在上述范围内但居住在上述范围内的参保人员，是指居住地所在社区；户籍地和居住地不在上述范围内的参保人，指单位所在地社区。

2.女性参保人员须持社保卡到生育保险定点医疗机构进行围产期健康检查，并在第一医院建立《围产期保健卡》，医院登记其产前检查信息。女性参保人只需支付超出产前检查给付范围或结算限额的费用。在规定限额内符合结算要求的剩余产前检查费用，由医保中心和定点医疗机构按规定结算。

3.女性参保人员生育后，凭社保卡在定点医疗机构出院时只需支付自费药品和特殊服务费用。其余符合规定的孕产医疗费用，由市社保中心和定点医疗机构承担。机构按照规定进行结算。

4、市医保中心将在女职工产假结束后的次月向用人单位发放生育津贴，并将一次性营养补贴划入其社保卡上的苏州银行借记账户。

4、注意事项

1.女性参保人员因生育发生流产、引产的，持社保卡到生育保险定点医疗机构就诊的费用，由职工医保统筹基金按照规定结算。法规。女职工休假期满后的次月，市社会保障中心向用人单位发放生育津贴。生育津贴计算天数为：怀孕2个月以内流产的，20天；怀孕2个月以上3个月以下的流产，30天；流产或妊娠3个月以上7个月以下的引产为42天。 ;如果在怀孕7个月98天后引产。对于怀孕7个月后引产的，市医保中心将在生育津贴发放当月将一次性营养补贴发放至其社保卡上的苏州银行借记账户。

2.女性参保人员因紧急情况在当地非生育保险定点医疗机构进行产前检查、分娩或分娩所发生的医疗费用，由本人现金支付，并须出示居民身份证，持社保卡、医疗收费单及明细清单、门（急）病历、出院记录等，到医保经办机构办理相关费用报销和待遇审核手续。其中，生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的，按照定额标准支付；低于配额标准的，按照实际结算标准支付。符合领取生育津贴条件的，生育津贴于产假期满后的当月（如申请时产假已满的，则为申请后的次月）发给用人单位，一次性支付给用人单位。营养补贴将在生育津贴发放当月发放给参保人员。人员个人社保卡上充值苏州银行借记账户。该业务提供微信在线申请功能。参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅”-“在线服务”栏目进行投保。

3.参加职工医疗保险并符合职工医疗保险待遇条件的灵活就业女性参保人员，仅享受产前检查费和分娩医疗费，不享受生育津贴和一次性营养补贴。

4.领取失业保险待遇并由失业保险基金缴纳职工医疗保险费的女性失业人员，在享受职工医疗保险待遇期间，享受生育津贴以外的生育保险待遇。

5、生育津贴是女职工在产假期间生育，按照国家和省有关规定领取的工资补偿。产假期间，职工享受的生育津贴低于产假前工资标准的，用人单位应当补足；生育津贴高于产假前工资标准的，用人单位不得扣留。

6、参保职工生育（或因生育流产、引产）、接受计划生育手术时，用人单位按时足额缴纳生育保险费不满10个月的，发给生育津贴。由雇主按时足额支付。生育保险费在职工休产（假）假后10个月（含生育月份）和休完产（假）假后的次月缴纳。用人单位连续10个月未按时足额为职工缴纳生育保险费的，不发生育津贴。

七、女职工产假期间，用人单位应当按时足额缴纳生育保险费。拖欠或停发的，从生育津贴计算天数中扣除相应月份的天数。

8.用人单位未按照规定为职工参加社会保险或者未按时足额缴纳医疗保险费、生育保险费，导致医保基金未支付相应生育保险待遇的，保险待遇由用人单位按照规定支付。标准全额付款。

九、女性参保人员因疾病、宫外孕、终止葡萄胎发生的医疗费用，按照医疗保险规定支付。

10、符合生育保险待遇条件的参保人员，在境外和港澳台地区生育发生的医疗费用，医保基金不予支付；可按规定享受生育津贴和一次性营养补贴。

11.参保人员产前检查费用和生育医疗费用中，自费和自付费用医疗费用不纳入实时医疗救助和大病保险待遇范围；住院费用不计入住院医疗费用累计。