Six-dial Strategy—Mechanical Ventilation during Cardiopulmonary Resuscitation

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“Six-dial ”—   

出处：《危重病医学杂志》2020年6月；第24卷第6期：487 - 489页。doi: 10.5005/jp--10071-23464 。

摘要

根据现行指南，在心肺复苏过程中若已建立高级气道，那么应在不暂停胸外按压的情况下提供正压通气，正压通气可通过复苏面罩或呼吸机提供，研究发现这两者在疗效上是等效的。在繁忙的急诊科里，工作人员训练不足的情况较多，此时使用MV比使用BV更具优势，这是因为MV能减少人为错误，还能让气道管理者把注意力集中到其他复苏任务上。当下，不存在针对心脏骤停期间机械通气设置的具体指南。我们提出了一个名为“CPR期间六参数机械通气策略”的概念，此策略涵盖了基于证据且适合胸外按压期间的设置。我们建议采用容量控制通气模式，还要设定如下参数：呼气末正压即PEEP设为0 cmH2O，目的是允许静脉回流；潮气量设为8 mL/kg，吸入氧气浓度设为100%，以此确保足够的氧合；呼吸频率设为每分钟10次，目的是确保足够通气；吸气峰压报警限或者Pmax报警设为60 cmH2O，以便确保胸外按压期间潮气量的输送；关闭触发功能，避免因胸廓回弹误触发；吸气与呼气时间比设为1:5，从而提供足够的1秒吸气时间。

关键词：心脏骤停；机械通气；通气策略

在心脏骤停的时候，通过胸外按压来恢复循环，在适当情形下尝试除颤，这是重新启动心脏的首要任务 。当前的指南提出，建立气道的尝试能够推迟，直至患者没有对初始心肺复苏和除颤尝试做出反应，或者显示出自主循环恢复 。另外，没有证据来定义高级气道建立的最佳时机与心脏骤停期间其他干预措施的关系 。然而，当心肺复苏持续数分钟以上，或者缺氧是致使心脏骤停的原因时，一定要保证向组织供应充足的氧气。所以，在心肺复苏期间，气道管理和通气是成功复苏的关键支撑。这涵盖基本气道管理（像袋-面罩通气）以及高级气道管理（如喉上气道装置和气管插管）。

每当在CPR期间插入高级气道时，应连续进行正压通气（PPV），且不暂停胸外按压。正压通气可通过高级气道使用复苏面罩（BV）或机械呼吸机（MV）来提供。一项针对122名心脏骤停患者的前瞻性干预研究发现，这两种通气方法在血气测量方面效果相同。在高工作负荷的急诊科，且训练有素的工作人员数量不多的情形下，使用MV比BV更具优势，它能让气道管理者在CPR期间专心于其他任务，比如胸外按压、除颤、寻找心脏骤停的原因等。Weiss等人的研究表明，对于接受高级气道的患者，使用MV进行CPR时，医护人员能完成更多任务，能更完整地记录，还能提供更好的患者护理，这与BV相比是有差异的。此外，MV通过提供一组设定的通气参数，减少了人为错误发生的可能性。

目前，没有基于证据的指南针对CPR中适当的MV策略。在接下来的部分中，我们介绍了一种概念。这种概念是我们急诊科经常使用的“六参数”MV策略。“六参数”策略包含了适合CPR的MV设置。其符合当前可用的证据和指南（图1）。此外，这一策略可轻松应用于已使用MV的住院内心脏骤停（IHCA）患者。

通气模式——选择容量控制通气（VCV模式）

参数1：呼气末正压（PEEP）= 0 cmH2O

呼气末正压（PEEP）能改善氧合，其方式是复张塌陷的肺泡空间，进而减少肺内分流。不过，肺泡容积的增加和胸腔内压力升高有关，还和CPR期间静脉回流受阻有关。正压通气（PPV）过程中，PEEP对接受CPR患者的影响并不明确。在一项针对298例院内心脏骤停患者开展的单中心非随机研究里，接受5 cmH₂O PEEP通气的患者，与未接受PEEP的患者相比较，ROSC明显更高（48.2% 对 22.2%，p值）。然而，这一结果缺少对其他影响ROSC的协变量的多变量分析。因此，我们建议在心肺复苏期间使用呼气末正压，这样做是为了避免阻碍心肺复苏胸廓回弹阶段的静脉回流，不过，这一建议仍需来自人类研究的更多证据来支持 。

参数2：潮气量= 8 mL/kg，吸入氧浓度= 100%

现行指南给出建议，在心脏骤停期间，成人的潮气量大概是600 mL。所以，建议提供8 mL/kg的潮气量，目的是尽量减少CPR引发的通气 - 灌注失衡。一项观察性研究对145例院内心脏骤停患者CPR期间动脉氧饱和度（PaO₂）与心脏骤停结局的关系做了评估。结果表明，CPR期间动脉血中较高的氧分压范围和住院率增加存在关联。因此，建议使用最高可用的吸入氧浓度（在MV中为100%）。

参数3：呼吸频率=每分钟10次

CPR期间过度通气或许会使平均胸腔内压力增加，致使回心血量减少，让肺容积和肺血管阻力增加，造成心输出量减少，使冠脉灌注压和主动脉血压降低。不过，CPR期间过度通气极为常见。鉴于胸外按压所产生的心输出量仅为正常的10%至15%，所以较低的通气量或许足以维持正常的通气-灌注比率。基于这些研究，一项系统综述给出建议，在对成人进行CPR时若使用气管插管，呼吸频率应为每分钟10次，此建议是基于非常低质量的证据，属于非常弱的推荐。

参数4：吸气峰压报警限（Pmax报警）= 60 cmH2O

在建立高级气道的心肺复苏中，通气和胸外按压不是同步进行的，通常机械通气的吸气相可能和心肺复苏的按压相重叠，心肺复苏的按压阶段会增加胸腔内压力，这个压力可能超过设定的峰值吸气压，也就是通常设为35至45厘米水柱的数值，进而限制呼吸机提供吸气，所以建议将峰值吸气压报警值增加至60厘米水柱。提高Pmax时，应提醒医护人员留意气压伤的风险，所以要依据个体患者的情况来调整Pmax。最大允许的Pmax是80 cmH2O 。

参数5：通气触发=关闭

触发灵敏度要能让患者轻松触发机械通气。要是触发灵敏度过高，可能会因胸廓回弹触发呼吸，进而导致过度通气，使CPR期间的气体交换恶化。一项猪实验表明，和压力或流量触发相比，关闭触发设置进行通气时，分钟通气量和平均气道压力显著降低，同时主动脉血压、冠脉灌注压和呼气末二氧化碳显著升高（p值） 。因此，建议在心肺复苏期间关闭呼吸机的触发功能。要是呼吸机没有关闭触发的选项，那么就应使用-20厘米水柱的压力触发。

参数6：足够的吸气时间= 1秒

根据现行建议，通过复苏面罩送入的每次呼吸，其持续时间应为1秒。呼吸频率设为每分钟10次，为符合建议，吸气与呼气时间比（I:E比）应为1:5，或者吸气时间应占总呼吸周期的16%至17%。

“六参数”策略的局限性

虽然MV比BV有某些优势，然而仍要留意与MV相关的并发症，像气压伤。急诊科缺少充足的机械通气设备，缺少使用技能，还缺少有力的人体研究，这些都是实施“六参数策略”的阻碍。一旦达成ROSC，就必须把通气设置从“六参数”策略变更为ROSC后通气策略。现行指南给出建议，在恢复自主循环后要采用低潮气量通气，即每千克理想体重6至8毫升，要调整呼气末正压水平，目标是达到正常碳酸血症。其他参数像触发、最大压力报警和吸呼比应恢复成默认设置，还需依据患者需求来进行调整。

图1展示的是心肺复苏中的机械通气策略，其中PEEP指呼气末正压，TV指潮气量，FiO₂指吸入氧浓度，Pmax指最大峰值吸气压报警，I:E比指吸气与呼气时间比，Tinsp指吸气时间 。

参考文献见原文。

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