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近年来，随着风湿性疾病诊治技术的快速发展，患者的长期预后得到极大改善，长期疾病状态引起的并发症开始成为风湿病专家关注的焦点。心血管事件（CVD）一直是备受关注的并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因之一。
2022年欧洲心脏病学（ESC）年会公布了《柳叶刀》发表的一项重要研究成果。通过分析 19 种自身免疫性疾病与 12 种心血管疾病之间的风险关系，这项基于英国 2200 万人的大规模研究证实，多种自身免疫性疾病与广泛的心血管结局相关，而且这种关联并不存在。仅限于个人特定疾病。
研究表明： 1、患有自身免疫性疾病的患者更容易患心血管疾病。无论患有哪种心血管疾病，自身免疫性疾病与其患病风险均存在显着相关性，其中心肌炎、心包炎、外周动脉疾病和感染性疾病心内膜炎相关性最高。 ⒉自身免疫性疾病的数量越多，患心血管疾病的风险就越高。通过这项研究，自身免疫性疾病患者和医务工作者将认识到预防心血管疾病的重要性。
风湿病患者心脏损害的主要原因
（1）传统高危因素：传统心血管危险因素主要有高血压、高血脂、高血糖、肥胖、活动量少、吸烟等，随着研究的不断深入，睡眠质量差、高尿酸血症、饮食结构和使用不合理等特殊药物也成为心血管高危人群之一。这些高危因素不仅适用于普通人群，也适用于风湿性疾病患者。
（二）风湿性疾病活动性：许多风湿性疾病的基本病理机制是炎症。此外，自身抗体的形成也会造成血管损伤；血栓形成的高风险；合并多系统损害等。引起心血管损害的常见风湿性疾病：
⒈系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多个系统的慢性炎症性疾病。 SLE的自身抗体和免疫复合物损伤血管内皮细胞并影响脂蛋白代谢，导致内皮损伤和动脉粥样硬化的保护机制失去平衡。慢性自身免疫、炎症性疾病和过度的心血管负担是相互关联的。最终导致动脉粥样硬化。 SLE被认为是CVD的独立危险因素之一。 SLE患者动脉粥样硬化、心肌梗塞、心力衰竭等的发生率比健康人增加2倍。研究人员通过荟萃分析发现，SLE患者发生心肌梗塞的风险比一般人群高2至3倍。对临床诊断的SLE患者和健康人进行为期5年的随访，通过观察患者颈动脉斑块的发生情况间接预测SLE相关CVD的进展情况。研究发现，SLE患者颈动脉斑块的发生率高达32%，而健康人颈动脉斑块的发生率高达32%。动脉斑块的发生率仅为4%。一项针对 15,120 名 SLE 患者的研究表明，SLE 患者的严重程度与 CVD 的发生率成正比。尽管SLE的治疗可以降低患者因疾病活动而导致的死亡率，但CVD仍然是SLE患者死亡的主要原因。因此，应重视SLE相关CVD的预防和治疗。
⒉类风湿性关节炎（RA）
⒊大动脉炎（或TAK），又称大动脉炎、无脉病、主动脉弓综合征、缩窄性大动脉炎等，是一种主要累及主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性进行性非特异性疾病。以肉芽肿性血管炎为特征的血管疾病。此病多见于40岁以下的亚洲女性，常表现为多发性病变。临床表现根据病变部位的不同而不同。它经常导致身体不同部位的动脉狭窄或闭塞。在少数患者中，炎症会破坏动脉壁的中层并导致动脉狭窄。扩张或动脉瘤。下肢跛行、脉搏减弱或无脉（无脉征）、上肢收缩压差是其临床特征。按发病部位可分为四型：Ⅰ型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）； II型：主动脉和肾动脉型（胸腹主动脉型）； III型：混合型（粗放型）； IV型：肺动脉型。
⒋川崎病（KD），又称皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS），是1967年由日本川崎富作博士首次报道并以其名字命名的疾病。其发病原因尚不清楚，常由感染因素引发。是一种以急性全身性免疫性血管炎为主要病变的小儿急性发热、皮疹性疾病。还伴有结膜充血、皮疹、淋巴结肿大，故又称皮肤病。粘膜淋巴结综合征。该病主要侵犯中小动脉，尤其是冠状动脉（CAL），其次为腋动脉、髂动脉和肾动脉，且易发生肿瘤样改变。最常见的年龄段是5岁以下婴幼儿，男性多于女性。成人和 3 个月以下儿童罕见。临床表现可包括发热、皮疹、颈部非化脓性淋巴结肿大、结膜充血、口腔粘膜弥漫性充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬水肿等。可导致严重的心血管并发症。未经治疗的儿童的发病率为20%至25%。 ,
⒌自身免疫性心肌炎： 流行病学：确切发病率不明，约占猝死病例的10%。临床表现：少数病例可完全无症状，轻者可出现发热、咳嗽、腹泻等非特异性症状，重症者可出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。发病机制：诱发因素（遗传、性别）与心肌损伤的特定触发因素（病毒感染、药物等）共存，导致潜在自身抗原暴露以及随后的炎症过程。
⒍母亲自身抗体相关的先天性心脏传导阻滞（MCHB）：流行病学：新生儿MCHB的总体发病率约为1/20,000，MCHB的总体死亡率为15%～20%。临床表现：房室传导阻滞的临床表现。完全性先天性房室传导阻滞一旦发生，往往会变成永久性的，90%的患者需要植入永久性起搏器。发病机制：母体内存在的抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体通过胎盘传递给胎儿，损害心脏传导系统，导致传导异常。
⒎病毒性心肌炎（）：流行病学：在Covid-19流行之前，全球心肌炎发病率估计为每年1-10/10万人。 20岁至40岁的人群是高危人群，其中男性发病率较高。在接受免疫检查点抑制剂治疗的晚期癌症患者中，心肌炎的发生率为1.14%。在Covid-19流行期间，每1000名因Covid-19住院的患者中有2.4例确诊或高度疑似心肌炎病例。临床表现：肠道病毒（特别是柯萨奇B病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等感染引起心肌炎和心功能受损，包括收缩和舒张功能降低和心律失常。少数患者进入慢性期，其特点是炎症活动慢性、持续和突然加重，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。发病机制：除了病毒感染造成的直接损害外，自身免疫也是机制之一。
⒏心肌梗塞后综合征（PMIS）/综合征：流行病学：发病率占急性心肌梗塞的1%～5%。临床表现：低热、乏力、胸痛，以左侧胸痛多见；随后，可逐渐出现呼吸困难、食欲下降、四肢水肿等症状。发病机制： 病因尚不清楚，但被认为是免疫介导的。患者血液中的抗心肌抗体升高。然而，尚不清楚这些抗体是该综合征的原因还是结果。 ,
（三）治疗风湿病常用药物造成心血管损害：风湿病患者服用的药物种类繁多，包括控制炎症的非甾体类药物（NSAID）、糖皮质激素、慢作用药物、生物制剂、免疫调节药物等。抗凝药、降尿酸药等类型。
⒈许多指南都认为非甾体抗炎药会增加使用者发生心血管事件的风险。其主要作用机制可能与其抑制环氧合酶-2有关。一些研究还发现，其与阿司匹林合用可能会损害阿司匹林的抗血小板能力。因此，一直建议谨慎使用。然而，随着大量相关新研究的发表，增加CVD风险的程度可能被高估，尤其是在明显增加CVD的罗非考昔退出市场后。缺乏足够的安全数据来证实这一观点。研究表明，萘普生似乎具有最安全的 CVD 风险。因此，仍被推荐用于治疗风湿性疾病的疼痛和炎症，但对于既往有心血管事件的患者，如既往的充血性心力衰竭（IV级）、缺血性心脏病、外周动脉疾病，或患有脑血管疾病的患者疾病，建议限制使用 甚至停用。
⒉ 糖皮质激素可使血压和血糖升高。大量研究表明，较高的糖皮质激素剂量与动脉粥样硬化血栓事件、缺血性心脏病和/或中风的风险相关，尽管最近的研究也发现它们可能具有保护作用，但更多的数据表明，降低糖皮质激素的剂量糖皮质激素对于降低心血管事件的风险至关重要，其保护作用可能来自于控制潜在的疾病。因此，“尽量减少糖皮质激素的剂量对于心血管事件是有益的。”
⒊DMARD药物，2022年欧洲风湿病学会（EULAR）指南提出“不建议使用特异性免疫抑制药物来降低心血管事件风险”，唯一推荐的安全药物是羟氯喹，证据来自6个队列研究病例对照研究表明，使用抗疟药物可降低动脉粥样硬化血栓事件或冠状动脉疾病的风险。考虑到以往关于羟氯喹抗血小板聚集、改善血糖血脂的报道，指南推荐羟氯喹。氯喹适用于所有 SLE 患者，无禁忌症。但与其他药物一样，由于疾病控制方面的干扰因素，很难完全准确地评估药物的单一心血管益处。同样的情况也发生在炎症性关节病中，TNF-i 或其他生物制剂对心血管的益处可能更大。大多数来自于对疾病的良好控制，而不是药物本身，MTX 也是如此。 |
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发表于 2024-10-20 14:17:55
