关于落实国谈药双通道管理机制有关事项的通知

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各市（县）医疗保障局、卫生健康委、区卫生健康委、新吴区民政卫生局、无锡经济开发区社会事务局、全市定点医疗机构：

为贯彻落实《关于建立健全国家医保协商药品“双通道”管理机制的指导意见》（民保发〔2021〕28号）和《江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委关于建立健全国家医保协商药品“双通道”管理机制的指导意见》 《关于完善国家医保协商药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发[2021]40号）要求推动实施国家医保协商药品（以下简称“国家医保协商药品”）协商用药”），满足广大参保患者合理用药需求。现结合我市实际，就实施国药“双通道”管理机制有关事项通知如下：

1.实行药品分类管理

按照省医保部门规定，对国家药品实行“双渠道”和常规乙类分类管理。将国家讨论的药品“双通道”管理要求与我市现行药品特殊保障政策相融合完善，包括：

（一）国家药品管理“双通道”管理并由省级医保部门单独公布的付费药品按特定药品管理。

（二）原省特药、门诊特药、门诊特药的，应纳入特药管理，兼顾用药人员的一致性和临床用药的连续性。

（三）不属于上述类别且属于省医保部门公布的国家药品及其他“双通道”管理药品的，按特殊药品管理。

2.完善分类支付政策

(一)特定药品：

参保人员在国家指定的定点医院、药店使用特定药品时，不免赔，直接计入医保基金支付。职工医疗保险和居民医疗保险实际报销比例分别为70%和60%，其中我市原门诊特药和门诊特药报销比例及基金实际报销比例高于上述标准后，仍执行原政策。特定药品实行通用名管理，具有相同通用名的通用名药品经市医保经办机构备案后纳入管理范围。按照“三定”管理要求在国坛医药定点医院门诊使用特定药品的，按照实际报销比例单独结算；在定点医疗机构住院使用的特定药品，可按普通住院药品结算。

根据药品适应症和医保限额支付范围，抗癌药物没有基金支付上限；其他药品按病种分类，对同一病种门诊患者可报销的药品费用总额设定年度限额或限额支付剂量（详见附件1）。

（二）特殊药品：

在省统一部署的处方发布平台上线前，参保人员在国药定点医院使用特殊药品的，可直接按照现有普通门诊、住院待遇进行结算；在国家药品监督管理局定点药店购买特殊药品的，可返回处方医院按照现有普通门诊和住院治疗进行报销。

三、规范使用，落实责任

国家定点医疗机构要建立药品质量安全全流程监管追溯机制，落实储存、配送、使用等环节安全责任，确保药品质量安全。对储存等特殊要求的药品，必须选择具有相应资质和能力的机构承担储存和配送任务。

国家批准药品定点医院应当建立国家批准药品审批绿色通道，按需配备，该用的药品应收尽收。要严格遵守临床用药管理政策和规范。患者在定点药店购买国家批准注射的药品，必须按照定点药店的冷链运输等要求运送至定点医院。临床用药安全。有条件的医院可探索开设日间床位或日间输液中心，规范、安全使用注射药物。

国药定点药店要保证“双渠道”管理药品供应，严格按照责任医生处方销售。设置“双通道”药品供应区，配备适合药品储存条件的储存环境和冷链运输条件，并由专人管理。建立注射剂冷链配送机制，按需要及时运送至国控药品定点医院药房，并完成药品交接登记。同时，要严格执行国家议定的药品价格规定，不得以超过国家商定的支付标准的价格销售。

四、强化管理，优化装卸服务

（一）强化“三确定”管理

具体药品实行“三界定”管理，即全国讲药定点医院、全国讲药定点药店、全国讲药责任医生，实行实名制。实行患者就医制度。市医保经办机构应当根据省医保经办机构的指导制定具体办理流程，根据疾病类型选择相关药品的负责医师，并报省医保局备案。 “三个一定”名单在全省范围内共享、互认。

（二）优化办理服务

根据国药使用情况，合理调整国药定点医疗机构总量控制指标。单独付费的药品不纳入国家药品定点医院住院医保统筹范围。参保人员因医疗需要在外地购买“三一定”管理药品的，经医保经办机构审核后，按规定报销。按异地病历备案类别：长期异地就医、通过当地有资质的医院转院就医。 ，报销比例不会降低；自行转出或不办理转出手续的，报销比例降低20个百分点。

特定药品费用由医保基金支付的部分，由基本医疗保险统筹基金和大病保险基金共同承担。分摊比例暂定为3:1，未来可能根据成本发生情况及时调整。

各级医保经办机构要完善定点医疗机构的协议管理，签订“双通道”管理药品用药保障服务协议，或者在两个固定协议中增加专门内容。市医保经办机构要建立健全国家批准药品定点医疗机构选拔、准入和退出机制，体现适度竞争、准入退出、动态调整。

五、加强监管，防范风险

依托省统一部署的处方流转平台，连接医保经办机构、国药定点医院、国药定点药房，确保国药、医保负责医生开具的电子处方在医保下顺利办理。在遵守国家相关处方管理规定的前提下。转至国坛医药指定零售药店。以处方流转为核心，落实“三定”、可追溯、实名管理要求，实现患者实名管理、治疗准入、审核评估、支付管理、责任人全程监管。医生和处方流通。

加强特定药品、特殊药品使用管理，细化医保药品审评规则，引入智能化监控，严厉打击“双渠道”领域骗取医保资金的行为，处罚定点医疗机构和医疗机构。向被保险人虚假提供国家协商药品的个人。受益人和参保人员倒卖国家药品获取非法利益的，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》处罚。加强有关药品费用和基金支出的日常分析监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。

国家药品监督管理局指定的医疗机构销售异地服用、注射的特定药品时，应当在药品包装盒、铝箔板、瓶子上标明该机构药师的签名，并安装医保专用卡。药品管理系统。通过系统“一”使用“耀易码”二维码扫描功能进行销售核查。

各级医保经办机构对责任医生实行定期服务分析和报告机制。一经发现有虚假诊断、虚假处方等违规行为，将暂停其医疗保险服务。情节严重的，将取消相关责任医生资格，甚至取消医保医生资格。资格并通知其所在地的医院和卫生部门。责任医师为不符合医保支付规定的人员提出特定药品使用申请的，除按上述处理外，由此产生的医保基金支出，按照医保基金的规定处理。医疗保险协议。

六、本通知自2021年8月1日起执行。

本通知印发前发生的个人药品购置费用，符合本文件药品管理规定的，可到各级医保经办机构办理报销手续。对于个人已结算的合规费用，医保经办机构将补足结算记录中的差额。外地购买特定药品的报销问题，发票未报销的，按照本通知第四条第二款的相关规定执行。

此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。江阴市、宜兴市执行本通知规定。

附件：1.指定药品.pdf

2.特殊药品.pdf

无锡市医疗保障局 无锡市卫生健康委员会

2021 年 9 月 23 日