周天财经：保险理赔难是误会？行业蛋糕为何做不大？

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卖保险有好话可说，但理赔却很难。这是过去保险界长久以来的印象。事实上，保险业近年来取得了长足的进步，“理赔就刁难用户”的刻板印象越来越像“误区”。

这种“误会”源自于在理赔过程中，保险公司要求用户提交发票、病历等诸多材料，以自证案件的真实性。然而，大多数用户很少一次性提交所有材料。为了提供补充材料证明“我确实病了”，奔波、排队充满了繁琐和无奈。这种“不安的感觉”足以刺激用户的厌恶和逃避，成为家人朋友间流传的“恐怖故事”。

这样一来，很多用户就会失去受到保护的机会，而对于行业来说，来之不易的信任关系就会被破坏，行业蛋糕也不会做大。这是一个双输的局面。

01 “你为什么不早点告诉我？”

当被要求补充材料时，很多用户的第一反应是“你怎么不早点告诉我？我已经出院了”。蚂蚁金服理赔技术负责人方勇听到过很多类似的抱怨。他发现问题的症结在于：索赔是事后解决的。但账单、病历等资料是提前生成的，一不小心就会丢失。

更让用户烦恼的是，他们无法理解保险公司的“内部行业术语”。例如，在缴纳医疗保险时，保险公司要求用户提交“出院证明”。有些用户理所当然地会拍照并上传一份名为“出院证明”的材料。一个词和另一个词之间的区别实际上是两个不同的东西。出院证明是给保安人员出示的证明，是走出医院大门时出示的“出院单”。保险公司理赔部门期待的“出院证明”，实际上是医生开具的“出院小结”。

例如，保险公司要求的理赔材料还包括一份“诊断报告”。什么是诊断报告？用户一头雾水，只能回医院向医生询问。不同的医院有不同的称呼习惯。事实上，保险公司想要的诊断报告就是检测报告。如果是癌症，则需要进行活检。如果是心肌梗塞，就需要验血中的肌酐蛋白指标。

就连“去正规医院”也是很有学问的。保险公司一般要求用户到二级或以上公立医院就诊才可以赔付。一些私立医院的名称与公立医院非常相似。用户以为自己要去公立医院，看了医生才发现“保险不承保”。

不难发现，理赔部门、医院、用户有着各自独立的话语体系。保险公司想要的是A，而用户费尽心思得到的却是B。这种信息不对称造成了理赔的诸多困难。 ，是一场不该发生的“误会”。用户理赔困难，保险公司也得不到任何好处。大量的纸质材料堆积如山。人工清点、录入、分类、核对工作量很大。

随着用户网购、外卖支付体验变得更好，保险体验成为生活中最明显的短板。

保险公司并没有感受到压力。一位保险公司内部人士坦言：整个行业在理赔方面的竞争越来越激烈，大家都渴望做出一些改变。

行业变革愿望强烈，互联网平台理赔技术日趋成熟。科技改善了保险体验，我们正处于变革的前夜。这个时候，保险业和科技公司就有了一拍即合的机会。例如，互联网保险代理平台蚂蚁保险一年前联合多家保险公司推出“平安赔”服务，试图提供正确的解决方案，逐步优化各个环节的卡点。

例如，针对前述令用户愤怒的理赔痛点，AI摄像头会自动识别拍摄内容是否模糊、文件是否加盖印章。当用户上传“住院证明”照片时，系统会提示他上传“住院小结”，并显示住院小结的图片以及如何获取。

针对不少用户去错医院的情况，蚂蚁保险推出“医院查”功能，确保用户去的医院在保险公司的理赔范围内。医疗物资管理器功能帮助用户在就医过程中及时上传并保存凭证，以免最终丢失。

2023年2月此时，“安信补偿”也宣布进行两大升级：全额补偿+速度保障。首先，会有赔偿专家全程帮助用户顺利理赔。二是入选“安信赔”产品，约定理赔审核时限。例如，门诊保险、住院医疗保险、意外伤害保险和重大疾病保险的理赔时限分别为2天、4天、5天和15天。一旦约定的时限到期，用户可以申请加急处理。

事实上，这些用户体验的提升并不是一朝一夕的过程，而是一个技术能力不断进化、一点一滴打通关键壁垒、提高补偿成功率的迭代过程。

02索赔大脑的前世今生

支持安信理赔服务的底层技术被称为“理赔大脑”。理赔大脑的技术负责人詹光为我们还原了理赔大脑的来龙去脉：它的雏形起源于2017年，当时蚂蚁保险刚刚成为互联网平台。涉足保险业务。当时我们推出了名为“多收费，多保险”的小额门诊保险，为使用支付宝收款的商户提供一些医疗保障。覆盖了5000万小微个体户，但很快，每天的理赔人数就达到了数万。仅这项业务就需要成立500人的审核团队。显然，旧的方法已经不可持续了。

蚂蚁安全的想法并不是要招更多的人，而是尝试用技术来解决问题。最初，蚂蚁保险开发了适用于保险行业的OCR技术，用于识别医疗账单。 OCR 技术从图像中提取计算机可以识别的文本。但应用于保险行业时，不能直接使用，因为它仅适用于门诊保险。有数百或数千个证书。

于是在2017年，蚂蚁推出了深度神经网络来推动机器自学习。冷启动阶段，员工还动员亲朋好友收集了数万张凭证格式，交给机器学习。经过几轮优化，投入的人力越来越少，机器迭代越来越快，准确率从60%提升到98%，从而突破了小额门诊保险的赔付瓶颈。

这只是第一个挑战。小额门诊保险所需证件较少，且易于审核。然而，说到大额住院保险，还不够，挑战接踵而至。 OCR技术解决的是感知层面的问题，但大额保险涉及复杂的逻辑推理和决策。

随着与怪物战斗的难度逐渐升级，蚂蚁保险理赔技术负责人方勇有一个想法没有改变：可以用技术来解决日益复杂的问题。

“教机器做决策”成为索赔大脑进入第二阶段的目标。简而言之，就是建立底层知识图谱，将医学语言转换成机器可以理解的语言，并用足够多的案例来训练机器进行分析。并形成判断。在此过程中，专家会及时介入，纠正偏差。

当遇到困难的情况时，会同时运行两个甚至三个模型。假设一个模型的准确率为98%，两个模型的交叉验证将带来更高的准确率。运营数据显示，通过让审核人员集中审核复杂案件，案件处理效率提升近70%。这相当于利用计算能力来减少理赔专家的工作量。专业理赔专家在市场上稀缺、昂贵甚至不可能，这反过来又帮助保险公司节省了大量成本。

经过从小到大、从简单到复杂的迭代，理赔大脑逐渐成熟，成为保险行业首个无需人工干预的商业理赔系统。

2020年，针对市场需求，蚂蚁保险决定向保险行业全面开放“理赔大脑”。技术开放后，就变成了一个“共创”的过程。人保健康互联网相关负责人表示，与蚂蚁保险一起，把理赔流程的各个环节都分解了。该链路优化2小时，该链路优化9分钟，不断缩短理赔时间。过去，医保理赔流程往往需要15个工作日，但现在85%的案件实现了两天内快速报销。方勇还透露，他只是优化了“出院证明”卡点，提高了一次性提交材料的成功率。提高约30%。

在展光看来，理赔大脑是理赔的“操作系统”。蚂蚁保险的技术能力与保险公司共建，嵌入到保险公司的系统中。该操作系统为保险公司提供能力接口，定制复杂的产品，提供支撑保险公司的核心能力。下一步是整合AI能力、外部数据、风控能力来支撑上述业务场景。接下来，蚂蚁保证这些技术能力也将“成熟开放”。

在这种共创下，一些保险公司的数字化转型已经取得了初步成效。例如，互联网业务在人保健康的战略地位越来越重要。用人保健康互联网负责人的话说，“互联网对我们来说不是一个销售渠道，而是一种战略商业模式”。

03保险业未来图景

据蚂蚁保险发布的《2022年蚂蚁保险平台理赔服务报告》显示，2022年，数十家保险公司通过平台累计为用户理赔187.5亿元，其中310万人次提供健康险理赔服务。用户选择网上发起理赔申请的比例已达98%，互联网理赔服务已基本普及。

这背后也是蚂蚁与保险行业数字化转型的过程。这条路还很长，领先的图景已经逐渐显现。

方勇表示，从消防领域的案例来看，消防重在“预防”而不是“消除”，防患于未然，最大限度减少居民损失。保险也类似。改善理赔体验的关键是在理赔甚至治疗之前帮助用户找到合适的医院和合适的疾病类型。在就医过程中，还帮助用户临时存储各种文件和票据。

甚至，这个过程可以提前进行。在疾病发生之前，应尽早进行健康管理。用户生病的次数会减少，保险公司支付的理赔费用也会减少。如果做到这一步，可以说是“告别双输，实现双赢”。这涉及到整个保险行业经营理念的改变，以及行业与用户互动模式的改变。

保险的本质是契约和承诺。当没有发生危险时，用户和保险公司就“脱节”了。只有在年度缴费和理赔时，用户才会记得自己购买了承诺。从数据来看，住院险的理赔发生率较高，约为5%，而重疾险的发生率仅为千分之五左右。这意味着大约95%的用户在一年内没有与保险公司联系——平时没有联系。 ，联系他不会有什么好处。方勇觉得，“这样的情况其实对保险业是非常不利的。”

方勇的想法是，通过职前和保险教育，让投保人更加熟悉、熟悉保险。这对于维持长期的用户关系非常有帮助，而不是在用户续保时才开始打电话。

好的保险应该是“非侵入性”的保险和高质量的理赔。如果做到极致的话，用户不需要提交申请，也不需要上传信息。只要用户看到治疗，下一秒理赔就会到达。理赔过程需要“降低存在感”。这是特写视图。

愿景是什么？这是为了从源头上防止索赔的发生。如何帮助用户避免生病并及早发现，可能是保险公司需要“加大布局”的领域。我们不妨做一个大胆的猜测，比如提醒用户多走路，少吃咸的食物。也许开发成一个小游戏，每天的步数可以换取一定的金钱。 “多动，多保护”和“多动，多保护”并不难实现。

随着存在感的减少和增加，用户与保险公司之间冰冷僵硬的对立关系逐渐转变为陪伴式健康管理关系，从有事才联系到询问，到提前知晓、熟悉一切。网络。从提升数字体验到转变商业理念，再到让保险不仅仅是保险，我们看到了科技的另一个想象空间。助力保险业回暖，或许是科技向善的一种可能性和使命。

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